Heilmittel

Ergotherapie - die Blankoverordnung kommt

Februar 2024

In der Ergotherapie wird mit dem Inkrafttreten des Vertrages nach §125a SGB V zum 1. April 2024 ein Stück Heilmittelgeschichte geschrieben: Die Ergotherapie wird als erster Heilmittelbereich die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung durchführen. Mit der sogenannten Blankoverordnung wird die bisherige Regelversorgung um eine weitere wichtige Säule in der Versorgung ergänzt. Für die 73 Millionen Versicherten in der GKV bedeutet dies eine noch patientenindividuellere und bedarfsgerechtete Versorgung.

Künftig wird die Blankoverordnung folgendermaßen ablaufen: Nach der ärztlichen Diagnosestellung wird kein konkretes Heilmittel mehr verordnet. Über das konkrete Heilmittel sowie die Anzahl und Frequenz entscheidet nun der Leistungserbringende in der Ergotherapie. Die Leistungserbringenden können die Therapie damit künftig flexibler und somit auch bedarfsgerechter gestalten, sie erhalten zudem mehr Versorgungsverantwortung in der Durchführung der einzelnen ergotherapeutischen Maßnahmen und der damit verbundenen Mengen- und Ausgabenentwicklung. Für die GKV steht die Versorgung ihrer Versicherten im Fokus, sie unterstützt daher ausdrücklich die erweiterte Versorgungsverantwortung, behält aber ebenso die Mengen- und Ausgabenaspekte im Blick.

Lange Verhandlungen mit einem guten Ende

Die Blankoverordnung startet in den Diagnosegruppen PS 3 (wahnhafte und affektive Störungen), PS4 (dementielle Syndrome) und SB1 (Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten). Diese Gruppen umfassen rund 20 Prozent der Versorgung in der Ergotherapie. Die Vertragspartner in der Ergotherapie (Bundesverband für Ergotherapeut:innen in Deutschland (BED), Deutscher Verband Ergotherapie (DVE) und GKV-Spitzenverband) haben sich in langen, komplexen und sehr dynamischen Verhandlung u. a. auf die wesentlichen Vertragsinhalte verständigt. Darin enthalten ist auch ein sinnvolles, pragmatisches und bedarfsgerechtes Ampelsystem mit flexiblen Zeitintervallen (à 15 Minuten). Danach können Therapeutinnen und Therapeuten die in der grünen, gelben und roten Phase vereinbarten Mengen individuell abgeben. Um eine unwirtschaftliche Mengenausweitung zur vermeiden, wurde in der roten Phase ein Vergütungsabschlag vereinbart.

Hände von zwei älteren Menschen spielen ein Geschicklichkeitsspiel

Dieses weitreichende Verhandlungsergebnis stärkt die Selbstverwaltung und zeigt, dass die Vertragspartner gerade im Konsens gute Ergebnisse erzielen können. Einzig in Bezug auf die Vergütung für die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung in der Ergotherapie konnten die Vertragspartner keine Einigung erzielen und es musste die Schiedsstelle angerufen werden: Die Schiedsstelle folgte dem Ansatz der GKV: „gleiche Leistung = gleicher Preis“; dies bedeutet, dass die einzelnen ergotherapeutischen Maßnahmen genauso vergütet werden wie in der Regelversorgung. Die maßgeblichen Verbände in der Ergotherapie konnten dagegen die Schiedsstelle davon überzeugen, dass „erweiterte Versorgungsverantwortung“ auch eine „erweitere Vergütung“ zur Folge haben müsste. Daher wurde eine neue versorgungsbezogene Pauschale je Blankoverordnung für diesen besonderen Aufwand festgesetzt. (cza)