Qualität in der stationären Pflege

Autorenbeitrag von Jörg Schemann

Neues Qualitätssystem in der Langzeitpflege

Wird jetzt alles gut?

Oktober 2019

Diesen Monat startete für den Bereich der stationären Langzeitpflege ein von Grund auf reformiertes Qualitätssystem. Bereits mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (2008) wurde ein erster und begrüßenswerter Anlauf für mehr Transparenz in der Pflege unternommen. Dieses System der sogenannten Pflegenoten konnte jedoch nicht einlösen, was sich die Politik, die Verbraucherinnen und Verbraucher sowie die Pflegekassen davon versprochen haben. Somit war ein neuer Anlauf nötig, der mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (2016) unternommen und von der Pflegeselbstverwaltung umgesetzt wurde.

In diesem Artikel soll aufgezeigt werden, was sich nun hinsichtlich des internen Qualitätsmanagements von Pflegeeinrichtungen ändert, welche Anpassungen sich bei den von den MDK und dem PKV-Prüfdienst im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen durchgeführten Qualitätsprüfungen ergeben und wie sich diese Reformen auf die Informationen für die Verbraucherinnen und Verbraucher über die Qualität der Pflegeeinrichtungen (Qualitätsdarstellung) auswirken. Am Ende wird der Versuch unternommen, eine erste Einschätzung zur Eignung der neuen Verfahren vorzunehmen.

Inhalt

Im Jahr 2008 traten mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zahlreiche Neuerungen für die Qualität und die Qualitätssicherung pflegerischer Einrichtungen in Kraft. Die Landesverbände der Pflegekassen wurden verpflichtet, die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen über die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität, insbesondere zu der Ergebnis- und Lebensqualität, verständlich, übersichtlich und vergleichbar zu informieren. Hierfür waren im Wesentlichen die Ergebnisse aus Qualitätsprüfungen zu berücksichtigen, die von den Medizinischen Diensten im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen durchzuführen waren. Die Qualitätsprüfungen hatten in allen zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Abstand von höchstens einem Jahr stattzufinden.

Die Kriterien der Veröffentlichungen und die Bewertungssystematik waren von den Vertragsparteien nach § 113 SGB XI, also dem GKV-Spitzenverband, den Verbänden der Leistungserbringer auf Bundesebene und den Sozialhilfeträgern im sogenannten Plenum der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI einvernehmlich innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten des Gesetzes zu beschließen. Sollten entsprechende Beschlüsse nicht einvernehmlich gefasst werden, so hatte eine Schiedsstelle entsprechende Regelungen festzusetzen.

Pflege-Transparenzvereinbarung von Anfang an ohne Erfolgsaussichten

Nach intensiven Verhandlungen gelang es den Vertragsparteien zum Jahresende 2008 die sogenannte Pflege-Transparenzvereinbarungen für die stationäre Langzeitpflege (PTVS) zu beschließen. Bereits kurz nach ihrem Inkrafttreten und mit der Veröffentlichung der ersten Ergebnisse zeigte sich, dass die gesetzliche Anforderung nach einer verständlichen, übersichtlichen und vergleichbaren Qualitätsberichterstattung gelungen war, dass jedoch eine nach Qualitätsunterschieden differenzierende Darstellung mit den PTVS kaum gelingen dürfte. Dies hatte zum einen inhaltliche bzw. methodische Ursachen. Wissenschaftliche Erkenntnisse zu der Frage, wie eine fundierte und nutzergerechte Qualitätsberichterstattung in dem Sektor der stationären Langzeitpflege ausgestaltet werden könnte, lagen für die Bedingungen des deutschen Pflegeversicherungssystems mit seinen spezifischen Leistungs- und Qualitätsanforderungen nur punktuell vor. Teilweise langjährig erprobte Systeme aus anderen Staaten, insbesondere aus dem anglo-amerikanischen Raum, waren nicht ohne weiteres und nicht kurzfristig auf die bundesdeutschen Bedingungen übertragbar. Die gesetzliche Anforderung, dass die Pflegetransparenz im Wesentlichen auf den Ergebnissen aus Qualitätsprüfungen der MDK zu beruhen hatte, engte theoretisch denkbare Gestaltungsspielräume weiter ein.

Dass es im ersten Anlauf nicht gelungen ist, eine aussagekräftige Transparenz über die Qualität und Qualitätsunterschiede von Pflegeeinrichtungen zu beschließen, liegt zum anderen darin begründet, dass die Verbände der Leistungserbringer entsprechend den gesetzlichen Vorgaben an den Vereinbarungen mitgewirkt haben. Wer davon ausgegangen war, dass unter den Leistungserbringerverbänden ein Interesse daran bestand, Qualitätsunterschiede von Pflegeeinrichtungen und insbesondere schlechte Einrichtungen („Schwarze Schafe“) für die Verbraucherinnen und Verbraucher erkennbar werden zu lassen, wurde enttäuscht. Die Leistungserbringerverbände hatten wenig Interesse daran, in einen Qualitätswettbewerb einzutreten, was bei der gesetzlich festgelegten einvernehmlichen Einigung von Beschlüssen oder Entscheidungen zur Qualitätstransparenz naturgemäß zu deutlichen Kompromissen führen musste. Daran änderte auch die im weiteren Verlauf für Nachbesserungen am System vom GKV-Spitzenverband angerufene Schiedsstelle nach § 113b SGB XI (a. F.) nichts.

80 Kriterien sollten Qualität messen

Das Ende 2009 vereinbarte und bis heute in wesentlichen Punkten unveränderte System sah einen Katalog aus ca. 80 Qualitätskriterien aus den Bereichen

  • Pflege und medizinische Versorgung
  • Umgang mit demenzkranken Bewohnern
  • Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
  • Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene sowie eine Zufriedenheitsbefragung der Bewohnerinnen und Bewohner

vor. Die Erfüllung der einzelnen Qualitätsanforderungen wurden im Rahmen der jährlich von den MDK durchgeführten Qualitätsprüfungen geprüft, entsprechend der von der Pflegeselbstverwaltung vereinbarten Bewertungssystematik bewertet und durch die Verbände der Pflegekassen auf ihren Portalen veröffentlicht.

Die Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Kriterien erfolgte in Form von Schulnoten von 1 bis 5, später als Angabe, bei wie vielen der in die Stichprobe einbezogenen Bewohnerinnen und Bewohner (max. 9 Personen) das Kriterium erfüllt bzw. nicht erfüllt war. Ergänzend wurde eine zusammenfassende Note der fünf o. g. Qualitätsbereiche sowie eine „Gesamtnote“ dargestellt.

Beispielhafte Darstellung der Pflegenoten

Abb. 1: Beispielhafte Darstellung der Pflegenoten

Die Gesamtnote sollte den Verbraucherinnen und Verbrauchern eine schnelle Erfassbarkeit der Qualität ermöglichen. Gleichzeitig wurde damit jedoch die Möglichkeit geschaffen, wichtige Qualitätsthemen wie beispielsweise die Qualität der medikamentösen Therapie oder die Vorbeugung von Druckgeschwüren mit vergleichsweise wenig bedeutenden Aspekten wie der Lesbarkeit von Speiseplänen oder der Durchführung jahreszeitlicher Feste zu verrechnen. Um diesem, auch in der (Fach-)Öffentlichkeit viel kritisierten methodischen Problem zu begegnen, hatte der GKV-Spitzenverband in der Folge versucht, sogenannte Kernkriterien mit einer abweichenden Bewertung zu versehen. Die Durchsetzung dieser und andere Nachjustierungen scheiterte jedoch im Wesentlichen an den zuvor in Grundzügen skizzierten Strukturen der Pflegeselbstverwaltung (Einigkeitsprinzip) und an fehlenden wissenschaftlich fundierten Grundlagen.

Gesamtnoten ohne Aussagekraft

Das Problem bestand vor allem darin, dass die Noten nicht ausreichend nach Qualität differenzierten – insbesondere die „Gesamtnoten“ fielen von vornherein gut bis sehr gut aus und verbesserten sich im Laufe der Zeit aufgrund der durch die Transparenz angestrebten Qualitätsverbesserung der Pflege weiter. Die Veröffentlichung von sehr guten Ergebnissen wäre aus Sicht der Leistungsträger tolerierbar gewesen, wenn die guten Noten die Qualität der Einrichtungen in jedem Fall zutreffend wiedergegeben hätten und wenn die Noten mit der Einschätzung der Prüfinstitutionen über die Qualität der Pflege in Einklang gestanden hätte. Beides war oft nicht der Fall. In Einzelfällen kam es wegen gravierenden Qualitätsmängel zu Schließungen von Pflegeeinrichtungen, die eine gute bis sehr gute Pflegenote hatten.

Durchschnittsnoten der stationären Pflegeeinrichtungen im Landesvergleich, Stand November 2018

Abb. 2: Durchschnittsnoten der stationären Pflegeeinrichtungen im Landesvergleich
Quelle: MDK, Stand November 2018

Rückblickend muss also festgestellt werden, dass die begrüßenswerte Intention des Gesetzgebers nach mehr Transparenz über die Qualität von Pflegeeinrichtungen zunächst nicht in einer für die Pflegebedürftigen, ihre Angehörigen und die Pflegekassen zufriedenstellenden Form gelöst werden konnte.

Das neue Qualitätssystem in der stationären Langzeitpflege

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (2016) wurden bekannte Schwachstellen der Pflegetransparenz (neu: Qualitätsdarstellung) aufgegriffen und teilweise abgestellt. Insbesondere mit der Errichtung des Qualitätsausschusses Pflege sowie dem erweiterten Qualitätsausschuss Pflege (§ 113b SGB XI, n. F.) als Konfliktlösungsmechanismus wurden wirksame Entscheidungsstrukturen geschaffen und Entscheidungsprozesse der Pflegeselbstverwaltung gestrafft. Zwar sind die Akteure der Selbstverwaltung annähernd dieselben wie 2008 und das Prinzip der einvernehmlichen Einigung gilt nach wie vor. Jedoch wurden wesentliche Voraussetzungen für deutlich schnellere Beschlussfassungen als bisher geschaffen – nämlich durch die Errichtung des Qualitätsausschusses Pflege, einer den Qualitätsausschuss unterstützenden Geschäftsstelle und des erweiterten Qualitätsausschuss Pflege, der im Falle von Nichteinigung im Qualitätsausschuss innerhalb kurzer Zeit Entscheidungen per Mehrheitsbeschluss herbeiführt.

Zu begrüßen ist insbesondere die Vorgabe des Gesetzgebers, für die Entwicklung der neuen Verfahren und Instrumente für die

  • Qualitätsprüfungen,
  • Qualitätsindikatoren sowie für die
  • Qualitätsdarstellung (öffentliche Qualitätsberichterstattung)

in der stationären Pflege einen wissenschaftlichen Auftrag zu vergeben (§ 113b Abs. 4 SGB XI).

Ende September 2018 lag der Abschlussbericht der Auftragnehmer Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld und aQua-Institut Göttingen vor. Der Qualitätsausschuss Pflege beschloss auf dieser Grundlage die Regelungen für das neue indikatorengestützte Verfahren (in den Maßstäben und Grundsätzen für die vollstationäre Pflege (2018)) und die Qualitätsdarstellung (Qualitätsdarstellungsvereinbarung vollstationäre Pflege (2019)).

Der GKV-Spitzenverband hat - ebenfalls auf der Grundlage der Empfehlungen des Abschlussberichts - die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR vollstationär 2018) für die vollstationäre Pflege beschlossen, in der die Anforderungen für die externen Qualitätsprüfungen geregelt sind. Die Elemente Indikatoren und Qualitätsprüfungen bilden die wesentlichen Grundlagen für die zukünftige Qualitätsdarstellung, mit der die Verbraucherinnen und Verbraucher von den Verbänden der Pflegekassen über die Qualität der Pflege informiert werden.

Indikatoren für Ergebnisqualität

Im Bereich der Pflegeversicherung kommen seit Oktober 2019 erstmals Qualitätsindikatoren zur Anwendung. Erste Erfahrungen mit Indikatoren in der Langzeitpflege wurden 2009 bis 2011 durch ein von Wingenfeld et al. (2011) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit durchgeführten Entwicklungsprojekt gewonnen. Nachdem der Fokus zunächst auf der Schaffung geeigneter Verfahren und Kennzahlen für das interne Qualitätsmanagement von Pflegeeinrichtungen lag, erweiterte sich der Projektauftrag vor dem Hintergrund der negativen Erfahrungen mit den Pflegenoten. Nun wurde auch die Eignung von Indikatoren für die öffentliche Qualitätsberichterstattung überprüft.

Die Indikatoren und die Erhebungs- und Auswertungsverfahren wurden in den Folgejahren in diversen sogenannten Umsetzungsprojekten verfeinert. Die inhaltlichen und methodischen Details des nun zur Anwendung kommenden Verfahrens ist in seinen wesentlichen Grundzügen im Abschlussbericht (Wingenfeld et al. 2018) beschrieben und wurde vom Qualitätsausschuss Pflege in den Maßstäben und Grundsätzen für die vollstationäre Pflege (Qualitätsausschuss Pflege 2018) und der Qualitätsdarstellungsvereinbarung (Qualitätsausschuss Pflege 2018) festgelegt.

Nach Elsbernd et al. (2010, 171) haben Indikatoren das Ziel, „Leistungsbereiche hinsichtlich ihres tatsächlichen Qualitätsniveaus zu bewerten und die Leistungserbringung zu steuern. […] Indikatoren können lediglich anzeigen, ob das Leistungsgeschehen innerhalb des angestrebten Qualitätsniveaus liegt. Nicht erklären können sie, warum das Leistungsgeschehen von der gewünschten Qualität abweicht“.

Das Anfang Oktober 2019 eingeführte indikatorengestützte Verfahren definiert sich über seine Zielsetzungen (Steuerung der Leistungserbringung hinsichtlich der Qualität im Rahmen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und Qualitätsdarstellung) sowie seine verfahrenstechnischen Details. Letztere sehen vor, dass durch die Pflegeeinrichtungen im Rahmen des internen Qualitätsmanagements von Mitarbeitenden der Pflegeeinrichtung in sechsmonatigem Abstand an einrichtungsindividuell festgelegten Stichtagen bei grundsätzlich allen versorgten Personen verpflichtend eine strukturierte Datenerhebung durchgeführt wird. Die zu erhebenden Daten werden an die zu diesem Zweck vom Qualitätsausschuss Pflege eingerichtete Institution nach § 113 Abs. 1b SGB XI (Datenauswertungsstelle Pflege, kurz: DAS) übermittelt. Den Zuschlag hierfür erhielt das aQua-Institut in Göttingen, das bereits an der Entwicklung der Grundlagen für das neue Qualitätssystem beteiligt war. Die DAS kontrolliert die von den Einrichtungen erhobenen und übermittelten Daten auf ihre statistische Plausibilität und Vollzähligkeit und wertet die Daten bewohnerbezogen (es liegen der DAS nur pseudonymisierte Daten vor) und einrichtungsbeziehbar aus.

Die DAS stellt die Auswertungsergebnisse

  • den Einrichtungen für ihr internes Qualitätsmanagement in Form sogenannter Feedbackberichte,
  • den Landesverbänden der Pflegekassen zur Erfüllung ihrer Aufgaben wie die Information der Verbraucherinnen und Verbraucher über die Qualität der Einrichtung und
  • den Prüfinstitutionen MDK und PKV-Prüfdienst für die Vorbereitung der Qualitätsprüfungen und die Kontrolle der Plausibilität der Indikatorendaten

zur Verfügung.

Das Indikatorenset umfasst die in der folgenden Übersicht aufgeführten zehn Themen. Zumindest vorläufig wurde auf eine aufwändige Risikoadjustierung per logistischer Regression verzichtet. Anstelle dessen wird bei einigen Indikatoren eine Unterteilung in Risikogruppen (Stratifizierung) vorgenommen. Die Unterteilung erfolgt auf Basis der Feststellung, ob bei der jeweiligen Bewohnerin bzw. dem jeweiligen Bewohner entweder geringe oder starke kognitive/kommunikative Einschränkungen bzw. geringe oder starke Mobilitätsbeeinträchtigungen vorliegen. Auswertungen haben gezeigt, dass diese vergleichsweise einfache Form der Gruppenbildung eine Differenzierung ermöglicht (Bsp. Dekubitusentstehung: bei Personen mit geringen Mobilitätseinschränkungen entstanden durchschnittlich bei 1,6 % der Bewohnerinnen und Bewohner neue Druckgeschwüre, bei Personen mit ausgeprägten Mobilitätseinschränkungen bei durchschnittlich 8,4 % der Bewohnerinnen und Bewohner). Aufgrund der Tatsache, dass für fünf Themenbereiche eine Unterteilung in Gruppen erfolgt, ergeben sich bei zehn Indikatorenthemen 15 Indikatoren:

Übersicht der Indikatoren/Themen (eigene Darstellung)

(* zwei Kennzahlen für jeweils eine Risikogruppe)

1. Erhaltene Mobilität*
2. Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen*
3. Erhaltene Selbstständigkeit bei der Gestaltung des Lebensalltags

4. Dekubitusentstehung*
5. Schwerwiegende Sturzfolgen*
6. Unbeabsichtigter Gewichtsverlust*

7. Durchführung eines Integrationsgesprächs
8. Anwendung von Gurten
9. Anwendung von Bettseitenteilen
10. Aktualität der Schmerzeinschätzung

Einrichtungsinformationen über Ausstattungsmerkmale der Einrichtungen

Obwohl das neue Qualitätssystem überwiegend auf die Ergebnisqualität, also auf die Erhebung und Darstellung der Versorgungsergebnisse wie die Dekubitusinzidenz, abstellt, werden den Verbraucherinnen und Verbrauchern auch weiterhin ausgewählte Strukturmerkmale zur Verfügung gestellt. Hierfür hat der Qualitätsausschuss Pflege auf Grundlage der Empfehlungen des o. g. Abschlussberichts 52 Merkmale in 12 Themenkomplexen vereinbart, zu denen die Pflegeeinrichtungen in halbjährlichem Abstand Angaben bereitstellen bzw. aktualisieren müssen. Hierzu gehören auch Angaben zur vertraglich vereinbarten und tatsächlich vorhandenen Personalausstattung sowie Angaben zur Fachkraftquote und Fluktuation der Mitarbeitenden in der Pflege und Betreuung.

Die Pflegeeinrichtungen übermitteln diese Angaben an die Datenclearingstelle. Diese bereitet im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen die zur Veröffentlichung vorgesehenen Daten auf und stellt sie im Anschluss den Portalen der Kassenarten (z. B. Pflegelotse, Pflegenavigator, Pflegekompass, Pflegefinder) zur Verfügung.

Themenbereiche für Ausstattungsmerkmale (Qualitätsdarstellungsvereinbarung 2018)

1. Allgemeine Informationen über die Einrichtung
2. Ausstattung
3. Spezialisierung/Versorgungsschwerpunkte
4. Möglichkeiten des Kennenlernens der Einrichtung
5. Gruppenangebote
6. Religiöse Angebote
7. Einbeziehung von Angehörigen
8. Kontakte der Einrichtung zum sozialen Umfeld/Quartier
9. Personelle Ausstattung (im Bereich Pflege und Betreuung)
10. Kooperationsvereinbarungen
11. Gesundheitliche Versorungsplanung für die letzte Lebensphase
12. Zusätzliche kostenpflichtige Dienstleistungsangebote

GKV-Spit­zen­ver­band legt An­for­de­run­gen an Qua­li­täts­prü­fun­gen fest

Durch Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren kann das er­reich­te Qua­li­täts­ni­veau auf­ge­zeigt wer­den. Die Klä­rung der Fra­ge, war­um eine be­stimm­te (Min­dest-)Qua­li­tät er­reicht bzw. nicht er­reicht wur­de, ist Ge­gen­stand der ex­ter­nen Qua­li­täts­prü­fun­gen. Durch die In­au­gen­schein­nah­me der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen, die Sich­tung der Do­ku­men­ta­ti­on und das Fach­ge­spräch mit Mit­ar­bei­ten­den der Pfle­ge­ein­rich­tung er­folgt ne­ben der Fest­stel­lung der Häu­fig­keit von Qua­li­täts­de­fi­zi­ten auch die Iden­ti­fi­ka­ti­on der je­wei­li­gen Ur­sa­chen für Qua­li­täts­de­fi­zi­te. So­fern bei der Qua­li­täts­prü­fung Qua­li­täts­män­gel fest­ge­stellt wur­den, ent­schei­den die Lan­des­ver­bän­de der Pfle­ge­kas­sen, wel­che Maß­nah­men zur Qua­li­täts­ver­bes­se­rung zu tref­fen sind und er­tei­len der Pfle­ge­ein­rich­tung hier­über ei­nen Be­scheid (§ 115 Abs. 2 SGB XI). Hier­für sind Kennt­nis­se über die Ur­sa­chen von Qua­li­täts­pro­ble­men er­for­der­lich.

Der vom Qua­li­täts­aus­schuss Pfle­ge ver­ge­be­ne Auf­trag zur Ent­wick­lung ei­nes neu­en Qua­li­täts­sys­tems sah auch die Ent­wick­lung ge­eig­ne­ter Grund­la­gen für die Qua­li­täts­prü­fun­gen nach § 114ff SGB XI vor. Qua­li­täts­prü­fun­gen wer­den im Auf­trag der Lan­des­ver­bän­de der Pfle­ge­kas­sen von den Me­di­zi­ni­schen Diens­ten der Kran­ken­kas­sen (MDK) und dem PKV-Prüf­dienst bun­des­ein­heit­lich durch­ge­führt. Der GKV-Spit­zen­ver­band hat auf Grund­la­ge der Emp­feh­lun­gen in den Ende 2018 be­schlos­se­nen Qua­li­täts­prü­fungs-Richt­li­ni­en nach § 114a Abs. 7 SGB XI die An­for­de­run­gen an die Qua­li­täts­prü­fun­gen in ver­fah­rens­recht­li­cher Hin­sicht kon­kre­ti­siert.

Ge­mäß § 114 Abs. 2 SGB XI soll durch die Qua­li­täts­prü­fung fest­ge­stellt wer­den, ob von den Pfle­ge­ein­rich­tun­gen die ge­setz­li­chen und ver­trag­li­chen Qua­li­täts­an­for­de­run­gen er­füllt wer­den. Die Qua­li­täts­prü­fung um­fasst ins­be­son­de­re we­sent­li­che As­pek­te des Pfle­ge­zu­stan­des (Er­geb­nis­qua­li­tät). Sie kann sich er­gän­zend auf die Pro­zess- und Struk­tur­qua­li­tät er­stre­cken. Die Prü­fung be­zieht sich auf die Qua­li­tät der Pfle­ge- und Be­treu­ungs­leis­tun­gen, der me­di­zi­ni­schen Be­hand­lungs­pfle­ge und der Leis­tun­gen zur Un­ter­kunft und Ver­pfle­gung.

Prü­fung mit­tels Stich­pro­ben­zie­hung

Die Qua­li­täts­prü­fun­gen fin­den seit No­vem­ber 2019 grund­sätz­lich an­ge­kün­digt statt. Ab dem Jahr 2021 ver­län­gert sich der Prüfrhyth­mus von der­zeit ei­nem Jahr bei gu­ter Qua­li­tät auf zwei Jah­re. Wie bis­her er­folgt die Prü­fung der be­woh­ner­be­zo­gen Ver­sor­gungs­qua­li­tät bei ei­ner Stich­pro­be von neun Per­so­nen. Neu ist die Zu­sam­men­set­zung der Stich­pro­be: Sechs Per­so­nen be­stimmt die Da­ten­aus­wer­tungs­stel­le Pfle­ge (DAS) auf­grund spe­zi­fi­scher Be­woh­ner­merk­ma­le (Ko­gni­ti­on und Mo­bi­li­tät) auf Ba­sis der zu­vor von der Pfle­ge­ein­rich­tung über­mit­tel­ten In­di­ka­to­ren­da­ten. Bei die­ser Teil­stich­pro­be wer­den ne­ben der Ver­sor­gungs­qua­li­tät auch die von den Ein­rich­tun­gen über­mit­tel­ten In­di­ka­to­ren­an­ga­ben auf ihre Plau­si­bi­li­tät ge­prüft. Zu­sätz­lich zu der von der DAS ge­zo­ge­nen Stich­pro­be wird zu Be­ginn der Prü­fung von der Prüf­insti­tu­ti­on eine Teil­stich­pro­be von drei wei­te­ren Pfle­ge­be­dürf­ti­gen ge­zo­gen. In die­se Zu­falls­stich­pro­be fal­len Be­woh­ne­rin­nen und Be­woh­ner, die nicht den Re­ge­lun­gen des In­di­ka­to­ren­ver­fah­rens un­ter­lie­gen (z. B. Gäs­te der Kurz­zeit­pfle­ge).

Qualitätsaspekte der Qualitätsprüfung (eigene Darstellung)

1.1 Unterstützung im Bereich der Mobilität

1.2 Unterstützung bei der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

1.3 Unterstützung bei Kontinenzverlust, Kontinenzförderung

1.4 Unterstützung bei der Körperpflege

2.1 Medikamentöse Therapie

2.2 Schmerzmanagement

2.3 Wundversorgung

2.4 Unterstützung bei besonderen medizinisch-pflegerischen Bedarfslagen

2.5 Unterstützung bei der Bewältigung von sonstigen therapiebedingten Anforderungen

3.1 Unterstützung bei Beeinträchtigungen der Sinneswahrnehmung

3.2 Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation

3.3 Nächtliche Versorgung

4.1 Unterstützung der Bewohnerin bzw. des Bewohners in der Eingewöhnungsphase nach dem Einzug

4.2 Überleitung bei Krankenhausaufenthalten

4.3 Unterstützung von Bewohnerinnen bzw. Bewohnern mit herausforderndem Verhalten und psychischen Problemlagen

4.4 Freiheitsentziehende Maßnahmen

5.1 Abwehr von Risiken und Gefährdungen

5.2 Biografieorientierte Unterstützung

5.3 Einhaltung von Hygieneanforderungen

5.4 Hilfsmittelversorgung

5.5 Schutz von Persönlichkeitsrechten und Unversehrtheit

6.1 Qualifikation der und Aufgabenwahrnehmung durch die Pflegedienstleitung

6.2 Begleitung sterbender Heimbewohnerinnen und -bewohner und ihrer Angehörigen

6.3 Maßnahmen zur Vermeidung und zur Behebung von Qualitätsdefiziten

In die Prü­fung wer­den 15 so­ge­nann­te be­woh­ner­be­zo­ge­ne Qua­li­täts­as­pek­te so­wie wei­te­re acht ein­rich­tungs­be­zo­ge­ne Qua­li­täts­as­pek­te ein­be­zo­gen (s. Dar­stel­lung der Qua­li­täts­as­pek­te). Für die Be­wer­tung der be­woh­ner­be­zo­ge­nen Qua­li­täts­as­pek­te ist aus­schlag­ge­bend, wie gut es der Ein­rich­tung ge­lun­gen ist, die Be­woh­ne­rin­nen und Be­woh­ner in dem je­wei­li­gen The­men­ge­biet zu un­ter­stüt­zen. Hier­für wird in den Prü­fun­gen an­hand so­ge­nann­ter Leit­fra­gen un­ter­sucht, ob es zu De­fi­zi­ten bei der Ver­sor­gung ge­kom­men ist und wel­cher Art das Qua­li­täts­de­fi­zit ist:

(A) kein De­fi­zit

(B) Do­ku­men­ta­ti­ons­feh­ler ohne ne­ga­ti­ve Aus­wir­kun­gen

(C) De­fi­zit in Form ei­nes Ri­si­kos für ne­ga­ti­ve Fol­gen

(D) ein­ge­tre­te­ne ne­ga­ti­ve Fol­ge/​Schä­di­gung (z. B. De­ku­bi­tus).

Die Häu­fig­keit und Zu­sam­men­set­zung der (C)- und (D)-Wer­tun­gen ent­schei­det über die zu­sam­men­fas­sen­de Be­wer­tung der Er­geb­nis­se aus Qua­li­täts­prü­fun­gen in der Qua­li­täts­dar­stel­lung.

Qualitätsdarstellung

Bis­her fuß­te die Qua­li­täts­dar­stel­lung (die so­ge­nann­ten Pfle­ge­no­ten oder Pfle­ge-TÜV) auf den Er­geb­nis­sen aus Qua­li­täts­prü­fun­gen, die die Me­di­zi­ni­schen Diens­te bzw. der PKV-Prüf­dienst im Auf­trag der Lan­des­ver­bän­de der Pfle­ge­kas­sen durch­ge­führt hat­ten. Die zu­künf­ti­ge Qua­li­täts­dar­stel­lung ge­mäß § 115 Abs. 1a SGB XI sieht eine auf drei Säu­len ba­sie­ren­de Qua­li­täts­dar­stel­lung vor:

  • Er­geb­nis­se aus Qua­li­täts­in­di­ka­to­ren so­wie
  • Er­geb­nis­se aus Qua­li­täts­prü­fun­gen, für die vom Qua­li­täts­aus­schuss auch die Be­wer­tungs­re­geln fest­ge­legt wur­den, so­wie als drit­te Säu­le die
  • Ein­rich­tungs­in­for­ma­tio­nen mit aus­ge­wähl­ten Struk­tur­merk­ma­len, für die kei­ne ex­ter­ne Über­prü­fung und kei­ne Be­wer­tung er­folgt.

Darstellung der Indikatorenergebnisse

Die Be­wer­tungs­re­geln für die In­di­ka­to­ren se­hen eine am Durch­schnitt al­ler Ein­rich­tungs­er­geb­nis­se ori­en­tier­te fünf­stu­fi­ge Be­wer­tung von „weit un­ter dem Durch­schnitt“ bis „weit über dem Durch­schnitt“ vor. Gra­fisch er­folgt die Un­ter­schei­dung in Form von ma­xi­mal fünf Punk­ten.

Bewertungsschema für Indikatorenergebnisse

Be­wer­tungs­grund­la­ge ist ein pro In­di­ka­tor ge­bil­de­ter Quo­ti­ent, der als Pro­zent­an­ga­be bei­spiels­wei­se dar­stellt, bei wie vie­len der Be­woh­ne­rin­nen und Be­woh­ner es ge­lun­gen ist, die Mo­bi­li­tät zu er­hal­ten oder zu ver­bes­sern. Die Durch­schnitts­wer­te so­wie wie die Cut-Off-Wer­te für die Ein­ord­nung in Quin­ti­len ba­sie­ren auf den Er­fah­run­gen der Um­set­zungs­pro­jek­te und müs­sen, so­bald ei­ge­ne em­pi­ri­sche Er­kennt­nis­se vor­lie­gen, durch den Qua­li­täts­aus­schuss Pfle­ge im Rah­men neu­er Ver­ein­ba­run­gen an­ge­passt wer­den. Es han­delt sich also um auf be­stimm­te Zeit fest­ge­leg­te Wer­te, die vor­aus­sicht­lich ei­ner fort­lau­fen­den An­pas­sung durch den Qua­li­täts­aus­schuss Pfle­ge be­dür­fen, um ei­ner­seits eine Dif­fe­ren­zie­rung in fünf an­nä­hernd gleich gro­ße Grup­pen zu ge­währ­leis­ten und an­de­rer­seits, um auf Ver­än­de­run­gen des durch­schnitt­li­chen Qua­li­täts­ni­veaus al­ler Ein­rich­tun­gen nach oben oder un­ten zu re­agie­ren. Für die Zu­kunft wäre eine ta­ges­ak­tu­el­le An­pas­sung der Durch­schnitts- und Re­fe­renz­wer­te auf der dann vor­lie­gen­den em­pi­ri­schen Grund­la­ge denk­bar, die je­doch eben­so wie sta­ti­sche An­pas­sun­gen auf dem Ver­hand­lungs­weg mit den Ver­bän­den der Leis­tungs­er­brin­ger kon­sen­tiert wer­den müs­sen.

In­di­ka­to­r­en­er­geb­nis­se wer­den nur dar­ge­stellt, so­fern bei der sta­tis­ti­schen Kon­trol­le durch die Da­ten­aus­wer­tungs­stel­le Pfle­ge (DAS) und bei der Plau­si­bi­li­täts­kon­trol­le im Rah­men von Qua­li­täts­prü­fun­gen kei­ne Auf­fäl­lig­kei­ten an den von den Pfle­ge­ein­rich­tun­gen über­mit­tel­ten Da­ten fest­ge­stellt wur­den. Bei auf­fäl­li­gen Da­ten er­scheint in den Qua­li­täts­be­rich­ten für die Nut­ze­rin­nen und Nut­zer der Hin­weis, dass auf­grund von fest­ge­stell­ten Auf­fäl­lig­kei­ten auf die Ver­öf­fent­li­chung der In­di­ka­to­r­en­er­geb­nis­se ver­zich­tet wur­de.

Ge­mäß Ge­setz müs­sen die Pfle­ge­ein­rich­tun­gen im Zeit­raum von An­fang Ok­to­ber 2019 bis Ende De­zem­ber 2020 ein­ma­lig die ver­ein­bar­ten In­di­ka­to­ren­da­ten er­he­ben und an die DAS über­mit­teln (Ein­füh­rungs­pha­se). Eine Ver­öf­fent­li­chung die­ser Da­ten er­folgt nicht. Da­mit soll si­cher­ge­stellt wer­den, dass sich Feh­ler bei der erst­ma­li­gen Er­he­bung nicht ne­ga­tiv für die Pfle­ge­ein­rich­tun­gen aus­wir­ken. Erst die ab dem 1. Ja­nu­ar 2021 er­ho­be­nen Da­ten wer­den ver­öf­fent­licht. Ur­sprüng­lich war die Ver­öf­fent­li­chung von In­di­ka­to­r­en­er­geb­nis­sen ab Juli 2020 vor­ge­se­hen. Auf­grund der Co­ro­na-Pan­de­mie wur­de die Ein­füh­rungs­pha­se um ein hal­bes Jahr ver­län­gert, um die Pfle­ge­ein­rich­tun­gen in der für sie her­aus­for­dern­den Co­ro­na­kri­se zu ent­las­ten.

Darstellung der Ergebnisse aus Qualitätsprüfungen

Die Dar­stel­lung der Er­geb­nis­se aus Qua­li­täts­prü­fun­gen er­folgt in je­dem Fall, es sei denn, ein Qua­li­täts­as­pekt konn­te bei den in die Stich­pro­be ein­be­zo­ge­nen Be­woh­ne­rin­nen und Be­woh­nern nicht be­gut­ach­tet wer­den. Für die Er­geb­nis­se aus Qua­li­täts­prü­fun­gen er­folgt ge­mäß den Emp­feh­lun­gen des Ab­schluss­be­richts eine vier­stu­fi­ge Be­wer­tung von „Kei­ne oder ge­rin­ge“ bis hin zu „Schwer­wie­gen­de Qua­li­täts­de­fi­zi­te“. Die gra­fi­sche Dar­stel­lung er­folgt in Form von Käst­chen.

Bewertungsschema für Ergebnisse in Qualitätsprüfungen

An­ders als bei den In­di­ka­to­ren ori­en­tiert sich die zu­sam­men­fas­sen­de Be­wer­tung nicht am Durch­schnitt al­ler Ein­rich­tun­gen, son­dern ba­siert auf der Art und Häu­fig­keit der bei der Stich­pro­be fest­ge­stell­ten De­fi­zit­ka­te­go­ri­en A bis D (vgl. Teil 3: Qua­li­täts­prü­fun­gen).

Bewertung auf Einrichtungsebene: Von den Ergebnissen der bewohnerbezogenen Stichprobe leitet sich der Gesamtwert für jede Einrichtung ab.

Zuordnung Defizitarten A-D in zusammenfassende Bewertung (MDS 2019)

Ne­ben der zu­sam­men­fas­sen­den vier­stu­fi­gen Be­wer­tung wird er­gän­zend ab­ge­bil­det, bei wie vie­len der in die Stich­pro­be ein­be­zo­ge­nen Be­woh­ne­rin­nen und Be­woh­nern je­weils wel­che Form der Qua­li­täts­de­fi­zi­te (A- bis D-Wer­tun­gen) fest­ge­stellt wur­de.

Eignung des neun Verfahrens

Der Abschlussbericht des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld und dem aQua-Institut in Göttingen mit den Empfehlungen für das neue Qualitätssystem lag im September 2018 vor. Nur gut ein Jahr später begann die praktische Umsetzung der Empfehlungen durch die Pflegeeinrichten, die Pflegekassen und ihre Verbände und die Prüfinstitutionen. Die Zeit dazwischen war geprägt durch intensive Verhandlungen und Beschlussfassungen im Qualitätsausschuss Pflege sowie die Erarbeitung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Einrichtungen, der Pflegekassen und der Prüfdienste wurden kurzfristig zu den neuen Verfahren geschult und für das neu eingeführte Indikatorenverfahren wurde eine Datenauswertungsstelle errichtet. Dies ist alles in denkbar knapper Zeit gelungen, weil die Verhandlungen in der Selbstverwaltung erkennbar von großem Einigungswillen geprägt waren und weil geeignete wissenschaftliche Empfehlungen vorlagen.

Die grundsätzliche Neuausrichtung des Systems, bei denen nun die Versorgungsqualität im Fokus der Qualitätsbetrachtung steht, wird von allen Beteiligten begrüßt:

  • Den Einrichtungen steht mit dem Indikatorenverfahren eine geeignete Grundlage für eine Erweiterung oder Neuausrichtung des internen Qualitätsmanagements auf Grundlage von Kennzahlen zur Verfügung. Es ist zu hoffen, dass die Pflegeeinrichtungen die sich daraus ergebenden Chancen aufgreifen und die Indikatoren als geeignete Grundlage für einen systematischen (Neu-)Einstieg in das Qualitätsmanagement verstehen. Dies sollte sich auch in einer guten bzw. verbesserten Versorgungsqualität niederschlagen, wovon insbesondere die pflegebedürftigen Menschen und ihre Angehörigen profitieren werden.
  • Den Prüfinstitutionen steht ein von Grund auf reformiertes Prüfsystem zur Verfügung, was nun nicht mehr aus buchstabengetreuen Checklisten-Prüfungen besteht, sondern ebenfalls die Versorgungsqualität in den Fokus der Qualitätsbetrachtung stellt. Zukünftig ist für die Qualitätsbeurteilung entscheidend, wie gut die Einrichtung auf die Bedürfnisse und Bedarfe der Bewohnerinnen und Bewohner eingegangen ist und wie gut es gelungen ist, die Pflegebedürftigen in ihrer Selbständigkeit zu unterstützen und vor gesundheitlichen Schädigungen zu bewahren.
  • Mit den Ergebnissen der unabhängigen Qualitätsprüfungen, welche die Kontrolle der Indikatorendaten umfasst, steht auch den Landesverbänden der Pflegekassen eine geeignete Grundlage für die Beurteilung der Qualität zur Verfügung. Sie können auf dieser Grundlage die Veröffentlichung der Ergebnisse vornehmen (Qualitätsdarstellung) und den Pflegeeinrichtungen ggf. Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung auferlegen oder bei festgestellter Minderleistung Mittel von den Pflegeeinrichtungen zurückfordern.
beispielhafte Auszüge der Qualitätsdarstellung

Auszüge Qualitätsdarstellung (Wingenfeld 2018)

Fazit: Bessere Informationen für Verbraucherinnen und Verbraucher

Die Information der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen über die Qualität der Pflegeeinrichtungen wird sich verbessern. Im Gegensatz zur bisherigen Pflegetransparenz in Form von Noten für die Ergebnisse aus Qualitätsprüfungen stehen nun sehr viel mehr und besser als bisher nach Qualitätsunterschieden differenzierende Informationen aus unterschiedlichen Quellen zur Verfügung. Diese Informationen ermöglichen den Verbraucherinnen und Verbrauchern einen dezidierten Einblick in die Qualität der Leistungen.

Allerdings geht die Menge der Informationen (15 Indikatoren, 16 Qualitätsaspekte aus Qualitätsprüfungen, 52 Ausstattungsmerkmale) und ihre unterschiedlichen methodischen Grundlagen und Bewertungsregeln (s. Abb.) zu Lasten der Übersichtlichkeit. Verschiedene Such- und Filterfunktionen in der Onlinedarstellung unterstützen die Verbraucherinnen und Verbraucher jedoch darin, die individuell präferierten Informationen zu finden und vergleichend darzustellen. Somit bietet das neue System einen echten Mehrwert und ist durchaus positiv zu bewerten.

Über den Autoren

Jörg Schemann

Jörg Schemann, der Autor des Beitrags

Jörg Schemann ist Referent im Referat Pflegeversicherung der Abteilung Gesundheit des GKV-Spitzenverbandes in Berlin.