GKV-Spitzenverband legt Anforderungen an Qualitätsprüfungen fest
Durch Qualitätsindikatoren kann das erreichte Qualitätsniveau aufgezeigt werden. Die Klärung der Frage, warum eine bestimmte (Mindest-)Qualität erreicht bzw. nicht erreicht wurde, ist Gegenstand der externen Qualitätsprüfungen. Durch die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen, die Sichtung der Dokumentation und das Fachgespräch mit Mitarbeitenden der Pflegeeinrichtung erfolgt neben der Feststellung der Häufigkeit von Qualitätsdefiziten auch die Identifikation der jeweiligen Ursachen für Qualitätsdefizite. Sofern bei der Qualitätsprüfung Qualitätsmängel festgestellt wurden, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen, welche Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung zu treffen sind und erteilen der Pflegeeinrichtung hierüber einen Bescheid (§ 115 Abs. 2 SGB XI). Hierfür sind Kenntnisse über die Ursachen von Qualitätsproblemen erforderlich.
Der vom Qualitätsausschuss Pflege vergebene Auftrag zur Entwicklung eines neuen Qualitätssystems sah auch die Entwicklung geeigneter Grundlagen für die Qualitätsprüfungen nach § 114ff SGB XI vor. Qualitätsprüfungen werden im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen von den Medizinischen Diensten der Krankenkassen (MDK) und dem PKV-Prüfdienst bundeseinheitlich durchgeführt. Der GKV-Spitzenverband hat auf Grundlage der Empfehlungen in den Ende 2018 beschlossenen Qualitätsprüfungs-Richtlinien nach § 114a Abs. 7 SGB XI die Anforderungen an die Qualitätsprüfungen in verfahrensrechtlicher Hinsicht konkretisiert.
Gemäß § 114 Abs. 2 SGB XI soll durch die Qualitätsprüfung festgestellt werden, ob von den Pflegeeinrichtungen die gesetzlichen und vertraglichen Qualitätsanforderungen erfüllt werden. Die Qualitätsprüfung umfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes (Ergebnisqualität). Sie kann sich ergänzend auf die Prozess- und Strukturqualität erstrecken. Die Prüfung bezieht sich auf die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistungen, der medizinischen Behandlungspflege und der Leistungen zur Unterkunft und Verpflegung.
Prüfung mittels Stichprobenziehung
Die Qualitätsprüfungen finden seit November 2019 grundsätzlich angekündigt statt. Ab dem Jahr 2021 verlängert sich der Prüfrhythmus von derzeit einem Jahr bei guter Qualität auf zwei Jahre. Wie bisher erfolgt die Prüfung der bewohnerbezogen Versorgungsqualität bei einer Stichprobe von neun Personen. Neu ist die Zusammensetzung der Stichprobe: Sechs Personen bestimmt die Datenauswertungsstelle Pflege (DAS) aufgrund spezifischer Bewohnermerkmale (Kognition und Mobilität) auf Basis der zuvor von der Pflegeeinrichtung übermittelten Indikatorendaten. Bei dieser Teilstichprobe werden neben der Versorgungsqualität auch die von den Einrichtungen übermittelten Indikatorenangaben auf ihre Plausibilität geprüft. Zusätzlich zu der von der DAS gezogenen Stichprobe wird zu Beginn der Prüfung von der Prüfinstitution eine Teilstichprobe von drei weiteren Pflegebedürftigen gezogen. In diese Zufallsstichprobe fallen Bewohnerinnen und Bewohner, die nicht den Regelungen des Indikatorenverfahrens unterliegen (z. B. Gäste der Kurzzeitpflege).
