Ambulante Pflege

Prüflücken bei häuslicher Krankenpflege geschlossen

Dezember 2017

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und der Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung prüfen regelhaft einmal im Jahr - und nach Einzelbeauftragung auch anlassbezogen - die Pflegequalität und Abrechnung von Leistungen der Pflegedienste. Bisher konnten dabei die Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) nur im Zusammenhang mit Prüfungen im Bereich der Pflegeversicherung und nur bezogen auf Personen geprüft werden, die auch Pflegesachleistungen zulasten der Pflegekasse erhalten. Durch das Dritte Pflegestärkungsgesetz wurden diese Prüflücken geschlossen - auch vor dem Hintergrund von Erkenntnissen aus Fällen des Abrechnungsbetruges und von Qualitätsmängeln in besonderen Versorgungssettings wie ambulanten Wohngruppen.

Abgestimmte Prüfungen nach SGB XI und SGB V

Die neuen gesetzlichen Regelungen stellen sicher, dass jeder Pflegedienst, der für Versicherte der Pflege- und Krankenkassen Pflegeleistungen erbringt, in die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen einbezogen wird. Dazu wurden zum einen die Prüfrechte nach dem SGB XI erweitert und zum anderen neue Prüfrechte im Bereich der Häuslichen Krankenpflege für die Krankenkassen und ihre Landesverbände geschaffen. Diese sind im SGB V geregelt.

Der GKV-Spitzenverband hatte die gesetzliche Aufgabe, die Umsetzung der erweiterten Prüfmöglichkeiten in der Häuslichen Krankenpflege bis zum 30. September 2017 in einer Richtlinie zu regeln. Dies ist fristgerecht mit der Qualitätsprüfungs-Richtlinie Häusliche Krankenpflege (QPR-HKP) erfolgt.

Eine ältere Dame und eine pflegende Angehörige stoßen mit zwei Wassergläsern an

Parallel hat der GKV-Spitzenverband die bisher bestehenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien nach dem SGB XI (QPR) im Hinblick auf die gesetzlichen Änderungen und die Prüfkriterien im Bereich der Häuslichen Krankenpflege angepasst. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die QPR genehmigt; eine Genehmigung der QPR-HKP ist gesetzlich nicht vorgesehen. Die aufeinander abgestimmten Richtlinien QPR und QPR-HKP werden zeitgleich am 1. Januar 2018 in Kraft treten.

Besonderer Fokus auf außerklinischer Intensivversorgung

In der QPR-HKP und der Ergänzung der QPR nach dem SGB XI bilden aufwendigere und risikobehaftete Leistungen der medizinischen Behandlungspflege den Schwerpunkt der Prüfungen. Insbesondere für den Bereich der intensivpflegerischen Versorgung wurden spezifische Prüfparameter entwickelt, die Erkenntnisse zu Qualitätsmängeln liefern sollen. Ziel der neuen Prüfmöglichkeiten ist es, Versorgungsrisiken aufzudecken, einen Blick in den Versorgungsalltag gerade auch in Wohngruppen zu werfen und damit die Patientensicherheit zu stärken.