Die Summe der Arzneimittel-Zuzahlungen in der vertragsärztlichen Versorgung der GKV, also die direkte Kostenbeteiligung der Versicherten an Medikamenten, ist in den letzten Jahren leicht gestiegen – allerdings nicht so stark wie die Arzneimittel-Gesamtausgaben.
In der Regel werden die Kosten für die zulasten der GKV verschriebenen Medikamente von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen. Versicherte beteiligen sich dabei direkt an den Kosten im Rahmen der gesetzlich festgelegten Zuzahlung. Es gibt hier einige Ausnahmen, zum Beispiel sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr von den Zuzahlungen ausgenommen. Es gelten darüber hinaus Belastungsgrenzen pro Versicherten, speziell für chronisch Kranke.
Im Allgemeinen gilt folgender Grundsatz, immer pro abgegebener Packung: Versicherte leisten Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises (AVP), mindestens aber 5 Euro und maximal 10 Euro, wobei die tatsächlichen AVP-Kosten nicht überstiegen werden dürfen. Ähnliche Zuzahlungsregeln gibt es zum Beispiel auch für Heil- und Hilfsmittel. Insgesamt ergeben sich vier verschiedene Zuzahlungsvarianten (vgl. Abb. 1):
Im Bereich von einem AVP bis zu 5 Euro trägt die versicherte Person die vollen Kosten. Bei einem AVP von bis zu 50 Euro wird eine konstante Zuzahlung von 5 Euro fällig. Darüber steigt die Zuzahlung linear bis zu einem AVP von 100 Euro auf insgesamt 10 Euro und bleibt dann für alle höheren AVP-Kosten ebenfalls bei 10 Euro. Für ein Arzneimittel mit einem AVP von 70 Euro fallen somit 7 Euro Zuzahlung an, während für ein Arzneimittel mit einem AVP von 2.000 Euro eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro fällig werden.
Da Zuzahlungen abhängig von den immer weiter steigenden Kosten der Arzneimittel sind, ist die Summe der Gesamtzuzahlungen in den letzten Jahren ebenfalls leicht gestiegen und folgt damit dem Trend der Gesamtmarktentwicklung (vgl. Abb. 2; Arzneimittelausgaben steigen auch im Jahr 2024 weiter). Die Umsatzdynamik im Gesamtmarkt ist aber vor allem durch besonders hochpreisige Arzneimittel getrieben. Die Zuzahlungen steigen daher langsamer, da sie pro Packung gedeckelt sind. Im Vergleich zum Jahr 2022 beträgt der Anstieg der Arzneimittel-Gesamtbruttokosten der vertragsärztlichen Versorgung in der GKV im Jahr 2024 knapp 14 Prozent (von 54,1 Mrd. Euro auf 61,5 Mrd. Euro), der Anstieg der Zuzahlungen dagegen nur 8 Prozent (von 2,38 Mrd. Euro auf 2,56 Mrd. Euro).
Die durchschnittliche Zuzahlung für eine zuzahlungspflichtige Abgabe einer Packung ist über die Jahre 2022 bis 2024 nahezu konstant geblieben und entspricht im Jahr 2024 5,78 Euro. Auch die Verteilung der Zuzahlungssegmente ist im Wesentlichen gleich geblieben (vgl. Abb. 3).
Das Segment „Zuzahlung bis 5 Euro“ ist mit ca. 80 Prozent das größte Zuzahlungssegment. Dort entsteht auch absolut die größte Zuzahlungssumme mit ca. 1,8 Mrd. Euro, was rund 69 Prozent der Gesamtzuzahlung im Jahr 2024 entspricht, gefolgt vom Segment „Zuzahlung in Höhe von 10 Euro“ mit einem Gesamtbetrag von ca. 560 Mio. Euro. (seu)
Weitere ergänzende interaktive Grafiken und Tabellen, z. B. zu Versichertenzahlen und zum Verordnungsgeschehen im Fertigarzneimittelmarkt, finden Sie auch unter https://www.gkv-gamsi.de/.
