Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts werden Notfälle (in Abgrenzung zu „normalen“ Behandlungsfällen) folgendermaßen eingestuft: Außerhalb der Sprechstundenzeiten ist fast jeder Behandlungsfall in einer Notfallambulanz auch als Notfall einzustufen , da dem Krankenhaus nicht zuzumuten sei, zu recherchieren, wie die Patientin oder der Patient durch den KV-Bereitschaftsdienst behandelt werden kann. Im Umkehrschluss sind zu Sprechstundenzeiten der Praxen ambulante Notfallbehandlungen durch Notfallambulanzen der Krankenhäuser fast nie gerechtfertigt und eine Abklärung und anschließende Weiterbehandlung durch Vertragsärztin oder -arzt fast immer geboten.
Ambulante Notfälle in der Notfallambulanz eher selten
Insgesamt machen die im Krankenhaus versorgten ambulanten Notfälle nur einen sehr geringen Anteil aller Notfälle aus. Zum weit überwiegenden Teil werden die gleichgelagerten Fälle regulär während der Sprechstundenzeiten von Vertragsärztinnen und -ärzten als „normale“ Fälle behandelt.
Dass es sich im Bereich der „ambulanten Notfälle“ überwiegend eben nicht um Fälle mit Gefahr für Leib und Leben handelt, zeigt auch der Blick auf die Top Ten der häufigsten ambulanten Diagnosen, die durch Notfallambulanzen ambulant behandelt werden: Verstauchungen und Zerrungen der Gelenke, offene Wunde des Fingers oder des Fingernagels, Prellungen diverser Körperteile, kleinere Kopfwunden, Insektenbisse und Bauchschmerzen.
Abklärungspauschale nur relevant für ambulante Notfälle
Die neu eingeführte Vergütung für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bezieht sich ausschließlich auf Fälle, bei denen sich feststellen lässt, dass keine sofortige Maßnahme notwendig ist. Im Rahmen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts wird eine Anamnese durchgeführt. Kommt die Ärztin bzw. der Arzt (ggf. nach einer kurzen Untersuchung z. B. durch Abhören oder Abtasten) zu der Ansicht, dass kein Notfall vorliegt, so muss eine eventuell erforderliche nachfolgende Versorgung außerhalb der Notfallversorgung im ambulanten Bereich koordiniert werden. Daraufhin wird die Patientin bzw. der Patient entlassen.
Wenn tatsächlich sofortige ambulante Maßnahmen notwendig sind oder wenn dies nicht ausgeschlossen werden kann, darf die Patientin bzw. der Patient nicht weggeschickt werden. In solchen Fällen müssen weitere ggf. erforderliche Untersuchungen und Maßnahmen durchführt werden, die natürlich auch gesondert vergütet werden. In diesem Fall gibt es keine Abklärungspauschale, sondern eine höherbewertete Notfallpauschale zuzüglich der Vergütung für weitere Leistungen. Muss die Patientin bzw. der Patient vollstationär im Krankenhaus behandelt werden, spielt die Abklärungsleistung ebenfalls keine Rolle.
Abklärungspauschale ändert nichts am Behandlungsverlauf
Inhaltlich handelt es sich bei der Abklärungspauschale um keine Neuerung, sondern um eine Betonung der bestehenden Sach- und Rechtslage. Da Patientinnen und Patienten nur behandelt werden dürfen, wenn dies notwendig ist, stellte die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit schon immer den ersten Schritt jeder Behandlung im Krankenhaus dar. Die Neuerung an der Abklärungspauschale ist daher nur, dass die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit nun auch gesondert vergütet wird. Zuvor erhielten Krankenhäuser bei fehlender Behandlungsnotwendigkeit einer Patientin oder eines Patienten keine Vergütung. Dies führte zu dem Fehlanreiz, Patientinnen und Patienten ohne Behandlungsbedarf dennoch zu behandeln (oder sogar vollstationär aufzunehmen), um eine Vergütung zu erhalten.
Vergütung für Abklärung ist angemessen
Ärztinnen und Ärzte können und sollen selbstverständlich patientenindividuell die erforderliche Zeit zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit aufwenden. Der Leistungsbewertung des für die Abklärung erforderlichen Aufwandes liegt eine Mischkalkulation zugrunde, die unter anderem eine bestimmte ärztliche Arbeitszeit je Leistung (Kalkulationszeit) unterstellt. Diese Rechengröße Kalkulationszeit trifft aber nie eine Aussage über den tatsächlich zu erbringenden ärztlichen Zeitaufwand. Es wird immer Fälle geben, die deutlich länger brauchen und Fälle, die deutlich schneller gehen. Die Vergütung der Abklärungsleistung orientiert sich dabei an den für vergleichbare Leistungen im EBM verwendeten Annahmen und wird mit Ausnahme der Vertreter der DKG und der Krankenhäuser als angemessen angesehen.
