Geburtshilfe

Keine neuen Evidenzen zu Ausschlusskriterien bei Hausgeburten

Juni 2018

Frauen mit keinem bzw. niedrigem medizinischen Risiko in der Schwangerschaft können in Deutschland weiterhin entscheiden, ob sie zu Hause, im Geburtshaus (von Hebammen geleitete Einrichtung) oder in der Klinik entbinden. Das ergibt sich als Ergebnis aus dem aktuellen Bericht einer Arbeitsgruppe der Vertragspartner für den bundesweit geltenden Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V.

Der Gesetzgeber hatte vor einigen Jahren festgelegt, dass Qualitätskriterien für Hebammenleistungen vertraglich zu vereinbaren sind. Zwischen den Vertragspartnern, den Hebammenverbänden (DHV - Deutscher Hebammenverband und BfHD - Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands) einerseits und dem GKV-Spitzenverband andererseits war im Jahr 2015 eine von vielen Qualitätsregelungen/-voraussetzungen strittig, nämlich die Frage, wie damit umzugehen ist, wenn bestimmte Risiken (Ausschlusskriterien) bereits in der Schwangerschaft gegen eine Hausgeburt sprechen.

Ausschlusskriterien für Geburten in Geburtshäusern

Solche Ausschlusskriterien sind bereits seit 2008 für Geburten in Geburtshäusern vertraglich vereinbart. Dabei wird unterschieden in absolute und in relative Kriterien.

Beispiele für absolute Kriterien, die eine Hausgeburt ausschließen:

  • Zustand nach Uterusruptur
  • Blutgruppen-Inkompatibilität
  • insulinpflichtiger Diabetes

Beispiele für relative Kriterien, die vor einer Hausgeburt zusätzliche ärztliche Abklärung notwendig machen:

  • Beckenanomalie
  • Verdacht auf Missverhältnis zwischen dem Kind und den Geburtswegen
  • unklarer Geburtstermin, Verdacht auf Übertragung

Keine Einigung bei Hausgeburten

Eine Einigung auf dem Verhandlungswege konnte nicht erzielt werden. Deshalb hatte der GKV-Spitzenverband die Schiedsstelle angerufen. Sie entschied im September 2015, dass - mit einer geringfügigen Abweichung beim Überschreiten des Geburtstermins - auch für Hausgeburten verbindliche Qualitätskriterien - wie bereits seit 2008 für Geburtshausgeburten - gelten. Für werdende Mütter, die sich für eine Hausgeburt entschieden haben, bedeuten die Ausschlusskriterien somit ein Mehr an Sicherheit.

Eine Hebamme tastet den Bauch einer Schwangeren ab

Zwei Hebammenverbände haben jedoch Klage gegen den Schiedsspruch eingereicht mit der Begründung, dass damit ein Einschnitt in das Berufsrecht der Hebammen vorläge, die freie Wahl der Frau eingeschränkt würde und die Ausschlusskriterien nicht evidenzbasiert seien. Eine richterliche Entscheidung hierzu steht noch aus.

Entwicklung des Kriterienkataloges

Die bestehenden Kriterien sind hingegen sehr wohl evidenzbasiert – wenn auch nur auf einer geringen Stufe (d. h. Expertenwissen). Für Geburten in Geburtshäusern hatten sich die Vertragspartner im Jahr 2008 auf diesen Kriterienkatalog geeinigt. Er wurde unter Berücksichtigung vorhandener Leitlinien der vertragsschließenden Verbände der Hebammen und Hinzuziehung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen erstellt.

Die Vertragspartner hatten Anfang 2015 verabredet, dass diese vertraglich vereinbarten Ausschlusskriterien für die außerklinische Geburtenbetreuung in Geburtshäusern mit der aktuellen Studienlage abgeglichen und bei Bedarf für Geburten im häuslichen Umfeld angepasst werden müssten. Wenn sich aufgrund der daraus resultierenden Erkenntnisse neue Aspekte zu den bereits vorhandenen Ausschlusskriterien für Geburtshäuser ergeben, sollten diese - nach dem Willen der Vertragspartner - ggf. aktualisiert werden.

Eine von den Vertragspartnern eingesetzte Arbeitsgruppe, darunter Vertreter der Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e. V. und vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, wurde mit dieser Aufgabe betraut und nahm im ersten Schritt einen Vergleich der geburtshilflichen Outcomes von Haus- versus Geburtshausgeburten und in einem zweiten Schritt eine Gegenüberstellung von einzelnen Katalogen mit Ausschlusskriterien für Hausgeburten vor.

Keine neuen Erkenntnisse

Die Ergebnisse der Arbeitsgruppe liegen jetzt vor. Die „Systematische Übersichtsarbeit zu Ausschlusskriterien für die Hausgeburtshilfe“ vom November 2017 kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:

  • Die vier für die Analyse nach systematischer Literaturrecherche und Trefferauswahl ausgewählten internationalen Studien aus den Ländern England, Kanada, Neuseeland und Niederlande waren nicht daraufhin angelegt, zur Evidenz für bestimmte Ausschlusskriterien in der Hausgeburtshilfe beizutragen.
  • Unterschiede im Geburtssetting (Organisation der Geburtshäuser, Entfernungen bei Verlegungen und Aufgabenspektrum der beteiligten Hebammen) erschweren eine Übertragbarkeit auf das deutsche System.
  • Eine direkte Übertragbarkeit von (Ausschlusskriterien/)Katalogen auf das deutsche Gesundheitssystem ist schwerlich möglich. Weder die internationalen Studien noch die gefundenen Indikationslisten legen diesen Schritt nahe. Die Studien sind für die Festlegung von Ausschlusskriterien in der Hausgeburtshilfe ungeeignet.

Aus den Ergebnissen der Arbeitsgruppe ergeben sich keine neuen Aspekte zu den bereits vorhandenen Ausschlusskriterien, neue Erkenntnisse liegen nicht vor. Die vertraglich vereinbarten Ausschlusskriterien konnten also weder widerlegt noch durch weitere Evidenzen untermauert werden. Mangels Alternativen ist somit auf die bisherigen Kriterien zurückzugreifen, bis in Deutschland neue Forschungsergebnisse zu einer Revision führen bzw. ein Konsens der Vertragspartner für eine Änderung bzw. Neuerung gefunden werden kann. Die freie Wahl des Geburtsortes für gesetzlich versicherte Frauen mit keinem bzw. niedrigem medizinischen Risiko in der Schwangerschaft bleibt somit unangetastet.