Diese Konstellationen stellen die anschließenden Preisverhandlungen vor Herausforderungen: In den Zusatznutzen-Gruppen ist ein preislicher Aufschlag auf die jeweilige zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) je nach Höhe des Zusatznutzens gerechtfertigt, in den Gruppen ohne Zusatznutzen sollen nach § 130b SGB V die Kosten nicht über denen der jeweiligen zVT liegen.
Der adjustierte Mischpreis
Da es für ein Arzneimittel einen einheitlichen Abgabepreis geben muss, ist bei mehreren Patientengruppen ein sogenannter Mischpreis zu verhandeln. Dieser bestimmt sich aus der Gruppengröße der jeweiligen Teilindikation und dem Preis der Teilindikation mit bzw. ohne Zusatznutzen.
Damit man der Wirtschaftlichkeit von Mischpreisen näher kommt, muss nach der Vereinbarung eines Erstattungsbetrages in bestimmten zeitlichen Abständen ein Abgleich zwischen den zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses angenommenen und den im klinischen Alltag tatsächlich eingetretenen Verordnungsmengen in den jeweiligen, unterschiedlich werthaltigen Teilindikationen erfolgen. Dadurch wird ggf. eine Anpassung des Mischpreises notwendig. Wären die tatsächlichen Verordnungen beispielsweise in einer weniger werthaltigen, also mit niedrigerem Teilpreis in den Mischpreis eingegangenen, Patientengruppe zahlreicher als zunächst angenommen, führte das ohne Adjustierung eines Mischpreises zu Mehrausgaben für die Versichertengemeinschaft - ohne Nutzenzuwächse. Eine Anpassung des Mischpreises wäre angezeigt.
Um diese Adjustierung des Mischpreises vorzunehmen, ist es unabdingbar, die tatsächlichen Verordnungsrelationen in den Teilindikationen zu kennen. Mit den derzeitig vorhandenen Werkzeugen können diese allerdings nur in wenigen Ausnahmenfällen bestimmt werden.
Das Urteil des Bundessozialgerichts und Teilpreiskomponenten
Das Bundessozialgericht hat im Urteil zum Wirkstoff Albiglutid (BSG Az: B 3 KR 20/17 R) klargestellt, dass es für ein Arzneimittel arzneimittelrechtlich nur einen einheitlichen Erstattungsbetrag geben kann und damit auch den Mischpreis bestätigt. Zudem wurde in besagtem Urteil klargestellt, dass die Ärztinnen und Ärzte für die Wirtschaftlichkeit der Verordnung im Einzelfall (und damit auch bei Verordnungen von Arzneimitteln, für die Mischpreise festgelegt wurden) verantwortlich sind.
Somit müssen im Regelfall, wenn sich also die zugelassenen Teilindikationen nicht anhand des Handelsnamens unterscheiden lassen (siehe auch hier), weitere Möglichkeiten entwickelt werden, damit Ärztinnen und Ärzte die Wirtschaftlichkeit ihrer Verordnung einschätzen können.