Corona-Pandemie

von Dr. Doris Pfeiffer

Finanzielle Stabilität der GKV in der Krise sichern

Juni 2020

Nicht einmal drei Monate hat das Coronavirus SARS-CoV-2 gebraucht, um in Deutschland für einen flächendeckenden Shutdown zu sorgen. Nachdem sich Ende Dezember 2019 die chinesische Regierung erstmals an die Weltgesundheitsorganisation WHO gewandt und von einer Häufung ungewöhnlicher Fälle von Lungenentzündung berichtet hatte, war das Virus Mitte März 2020 auch in Deutschland angekommen – und mit ihm drastische Maßnahmen zur Eindämmung: Schulen und Kitas wurden geschlossen, Grenzkontrollen zu Nachbarländern wiedereingeführt, persönliche Kontakte und das öffentliche Leben stark eingeschränkt. Möglich machte dies ein erstes gesetzliches Maßnahmenpaket zur Begegnung der Pandemie, beschlossen vom Deutschen Bundestag. Eine valide Bilanz der zusätzlichen Belastungen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durch diese Gesetzgebung wird man erst gegen Ende des laufenden Jahres ziehen können. Klar ist aber bereits jetzt: Während die gesetzliche Krankenversicherung dafür sorgt, dass die medizinische und pflegerische Versorgung auch unter Corona-Bedingungen für 73 Millionen Menschen zuverlässig finanziert wird, geraten die Finanzen der Krankenversicherung von zwei Seiten unter Druck. Einerseits müssen wir mit deutlich steigenden Ausgaben für die Behandlung von Corona-Kranken rechnen, andererseits mit Rückgängen bei den Beitragseinnahmen, beispielsweise durch Kurzarbeit.

Inhalt

Krisengesetzgebung und ihre Auswirkungen

Die gesundheits- und sozialpolitische Gesetzgebung in der Coronakrise fokussierte auf folgende Aspekte:

  • Stärkung des Infektionsschutzes der Bevölkerung
  • unmittelbare Sicherstellung der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung unter Pandemiebedingungen
  • Bewältigung der wirtschaftlichen und sozialen Folgen der Pandemie bzw. der ergriffenen Eindämmungsmaßnahmen durch den Shutdown
  • dauerhafter Erhalt der Versorgungsstrukturen durch sogenannte Schutzschirme

Grundsätzlich waren diese kurzfristig ergriffenen und beratenen Maßnahmen notwendig und sinnvoll. Neben den drastischen Infektionsschutzmaßnahmen in Ländern und Kommunen sowie dem beispiellosen Engagement aller beteiligten Berufsgruppen und Institutionen haben die bundesgesetzlichen Maßnahmen dazu beigetragen, dass Deutschland die Pandemie bisher vergleichsweise gut bewältigt.

Während der Corona-Pandemie geraten die Finanzen der Krankenversicherung von zwei Seiten unter Druck.

Gemeinsame Selbstverwaltung handelt

Auch die gesetzliche Krankenversicherung leistete in dieser Zeit Außergewöhnliches – wenn auch vor allem im Hintergrund. In nahezu allen Versorgungsbereichen haben wir – in aller Regel gemeinsam mit unseren Vertragspartnern – sehr kurzfristig sachgerechte und pragmatische Lösungen für akute pandemiebedingte Problemlagen gefunden. Die gemeinsame Selbstverwaltung hat eine Vielzahl von Beschlüssen gefasst, um die Regelwerke zur gesundheitlichen Versorgung an die Erfordernisse einer Pandemie anzupassen. Dabei wurden u. a.:

  • Qualitäts- und Dokumentationsanforderungen ausgesetzt, um Patientenkontakte zu reduzieren,
  • Qualitätsprüfungen zurückgestellt, um Personal in der Patientenversorgung zu entlasten,
  • Vergütungsregelungen angepasst oder neu geschaffen, - die Erbringung von Versorgungsleistungen für verschiedene Leistungserbringergruppen mittels Telefon- oder Videokontakt ermöglicht oder ausgeweitet.
  • Im Bereich des Beitragswesens wurde den durch den Shutdown wirtschaftlich schwer getroffenen Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern sowie Selbstständigen eine erleichterte Beitragsstundung ermöglicht.
  • Zwangsvollstreckungsmaßnahmen wurden ausgesetzt.

Dabei immer im Fokus: die unmittelbar notwendige wirtschaftliche Sicherung der Leistungserbringung und der Schutz der Beitragszahlenden. Primäre Aufgabe in der ersten Phase der Krise war es, den Pflegenden in den Krankenhäusern und Pflegeheimen, den Ärztinnen und Ärzten sowie allen unmittelbar in der Patientenversorgung Tätigen den Rücken frei zu halten. Ermöglicht hat dies auch die momentan noch solide Finanzausstattung der GKV. Um die Krise weiterhin erfolgreich bewältigen zu können, ist es dementsprechend von großer Bedeutung, dass Gesundheitsfonds und Krankenkassen weiterhin liquide bleiben und dauerhaft über ausreichende Einnahmen verfügen.

GKV-Finanzen: Die aktuelle Situation

Schon vor der Coronakrise war es um die Kassenfinanzen nicht mehr ganz so positiv bestellt: Nach drei Jahren mit positivem Ergebnis schlossen die Krankenkassen das Jahr 2019 mit einem Defizit von rd. 1,5 Mrd. Euro ab. Dennoch war zum Jahreswechsel 2019/2020 eine positive Vermögenslage zu konstatieren: Zum 31. Dezember verfügten die Krankenkassen insgesamt über Reserven von rd. 19,4 Mrd. Euro. Doch angesichts einer sehr dynamischen Ausgabenentwicklung, die maßgeblich durch die Gesetzgebung der aktuellen Legislaturperiode bestimmt ist, mussten die Krankenkassen bereits vor Ausbruch der Pandemie für das Jahr 2020 mit einem weiteren Defizit von 4 bis 5 Mrd. Euro rechnen.

Auch der Gesundheitsfonds musste sich für 2020 auf einen Vermögensabbau einstellen: Durch seine gesetzlich vorgegebenen Zahlungsverpflichtungen (u. a. für Investitions- und Strukturfonds sowie zum Ausgleich der Beitragsmindereinnahmen aus Betriebsrenten) war ein Defizit von rd. 2,3 Mrd. Euro zu erwarten. Die Pandemie trifft die GKV also in einer Phase des Vermögensabbaus – der teilweise gesetzlich induziert und politisch gewollt ist.

Pandemiebedingte Mehrausgaben…

Durch die COVID-19-Pandemie werden die Krankenkassen nun erhebliche Mehrausgaben auffangen müssen, deren Größenordnung gegenwärtig noch nicht abschätzbar ist. Sie ist nicht zuletzt abhängig vom weiteren Pandemieverlauf. Wesentliche Ausgabenrisiken liegen in der möglichen Zunahme schwerwiegender Krankheitsverläufe und der daraus resultierenden Auslastung der intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten. Im erhofften Fall der Entwicklung wirksamer Impfstoffe wird die nachfolgende massenhafte Impfung der Versicherten erheblich zu Buche schlagen.

Zudem werden Krankenkassen und Gesundheitsfonds massiv durch die politisch vorgegebene Übernahme von versicherungsfremden Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsschutzes belastet: Hierzu zählen insbesondere die pandemiebedingten Investitions- und Vorhaltekosten der Krankenhäuser zur Gefahrenabwehr (u. a. 50.000 Euro je zusätzlich vorgehaltenem Intensivbett). Wenn die nur unbestimmt in Aussicht gestellte Refinanzierung der GKV-Ausgaben aus Steuermitteln nicht oder nicht vollständig erfolgt, muss die GKV zudem für die erheblichen Kosten für symptomunabhängige Tests der Versicherten auf Infektion oder Immunität sowie die zusätzliche und rechtlich fragwürdige Kostenübernahme der Tests für nicht gesetzlich Versicherte aufkommen.

…und Minderausgaben

Andererseits entstehen auf der Ausgabenseite auch pandemiebedingte Minderausgaben, weil beispielsweise nicht zwingend notwendige Arztkontakte, Behandlungstermine in der Physiotherapiepraxis oder planbare Operationen unterbleiben. Auch diese Entwicklung ist in ihrer Größenordnung noch nicht abschätzbar. Hier ist abzuwarten, ob und in welchem Umfang diese Behandlungen und Operationen später nachgeholt werden.

Den Be­gleit­erschei­nun­gen der Co­ro­na­kri­se muss in ab­seh­ba­rer Zeit mit ge­eig­ne­ten Maß­nah­men be­geg­net wer­den, da­mit die ge­setz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung fi­nan­zi­ell sta­bil bleibt.

Rückläufige Einnahmen

Ausschließlich negativ wirken sich dagegen die Eindämmungsmaßnahmen auf die Einnahmenseite der GKV aus: Die vom Schätzerkreis für 2020 prognostizierten Beitragseinnahmen des Gesundheitsfonds von rd. 226 Mrd. Euro (inklusive der Einnahmen aus geringfügiger Beschäftigung) werden mit Sicherheit deutlich geringer ausfallen. Steigende Arbeitslosigkeit, Kurzarbeitergeld, Beitragsstundungen und Beitragsausfälle durch Insolvenzen werden zu beträchtlichen Mindereinnahmen führen. Seriös abschätzen lässt sich auch diese Entwicklung noch nicht.

Diesen Begleiterscheinungen der Coronakrise muss in absehbarer Zeit mit geeigneten Maßnahmen begegnet werden, damit die gesetzliche Krankenversicherung finanziell stabil bleibt. Folgende Schritte sind dabei notwendig:

1. Kassenliquidität sichern durch Schutzschirmfunktion des Gesundheitsfonds

Krankenkassen verfügen mit dem Gesundheitsfonds über einen temporären Schutzschirm auf der Einnahmenseite. Die für das Jahr 2020 zugesagten Mittel von rd. 240 Mrd. Euro sind garantiert und werden die Kassen in monatlichen Teilzahlungen erreichen. Gleichwohl standen dem Gesundheitsfonds zu Beginn des Zuweisungsmonats April wesentlich geringere Mittel zur Ausschüttung an die Krankenkassen zur Verfügung. Denn durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz hatte der Gesundheitsfonds zusätzlich kurzfristig die Vorfinanzierung der Schutzschirmzahlungen für die Krankenhäuser aus der Liquiditätsreserve zu leisten. Im Vergleich zur üblichen Zahlungsroutine erhielten die Krankenkassen somit zu Beginn des Zuweisungsmonats April unerwartet wesentlich geringere Zuweisungen.

Weitere Finanzierungsverpflichtungen des Gesundheitsfonds für staatlich zugesicherte Schutzschirme sowie geringere Beitragseinnahmen werden die Liquiditätslage des Fonds und damit absehbar die der Krankenkassen in den kommenden Monaten weiter belasten. Als Folge werden sich die Zahlungen des Gesundheitsfonds zu immer größeren Teilen zum Ende des Zuweisungsmonats hin verschieben – alles vor dem Hintergrund pandemiebedingt deutlich steigender Ausgaben vor allem im zweiten Halbjahr. Verstärkt wird das Liquiditätsproblem durch die neue Verpflichtung, Krankenhausrechnungen künftig früher begleichen zu müssen.

Zur Vermeidung drohender Liquiditätsengpässe ist daher der Mittelzufluss vom Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zu stabilisieren, beispielweise durch ein auf den Beginn des Zuweisungsmonats vorgezogenes kurzfristiges Bundesdarlehen an den Gesundheitsfonds. Auch die temporäre Erlaubnis zur Aufnahme von kurzfristigen Kassenverstärkungskrediten wäre eine denkbare Lösung.

2. Keine Zusatzbelastungen durch neue versicherungsfremde Leistungen

Auf der Ausgabenseite belasten die Übernahme von versicherungsfremden Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsschutzes Krankenkassen und Gesundheitsfonds. Hierzu zählen insbesondere nicht behandlungsbezogene Ausgaben für symptomunabhängige Tests auf Infektion oder Immunität. Zwar hat der Gesetzgeber grundsätzlich anerkannt, dass es sich hierbei um versicherungsfremde Leistungen handelt, und eine gewisse Kompensation in Aussicht gestellt. Doch der vage Verweis auf eine spätere Festlegung, in welchem Umfang die GKV zusätzliche Zuschüsse des Bundes erhalten soll, kann angesichts der anstehenden Haushaltsdebatten keineswegs beruhigen. Somit ist es zur spürbaren Entlastung der Krankenkassen und zur Sicherung ihrer Liquidität unabdingbar, dass die Aufwände für die Übertragung originär staatlicher Aufgaben - Maßnahmen der Gefahrenabwehr für die gesamte Bevölkerung - durch einen ausgabendeckenden Bundeszuschuss ausgeglichen werden.

3. Liquiditätshilfe an den Gesundheitsfonds und Auffüllung der Mindestreserve

Krankenkassen werden im laufenden Jahr pandemiebedingte Beitragserhöhungen nur dann weitgehend vermeiden können, wenn es dem Bundesamt für Soziale Sicherung (oder notfalls dem Gesetzgeber) durch kurzfristige gesetzliche Vorkehrungen gelingt, den unterjährigen Mittelzufluss vom Gesundheitsfonds an die Krankenkassen in gewohnter Weise sicherzustellen, und wenn gleichzeitig der Gesetzgeber einen steuerfinanzierten Ausgleich für die den Krankenkassen mit der jüngsten Gesetzgebung auferlegten versicherungsfremden Zusatzlasten sicherstellt. Dennoch wird sich die Lage schon zum kommenden Jahreswechsel dramatischer darstellen. Zur Vermeidung massiv steigender Beiträge im kommenden Jahr sind zwei weitere Maßnahmen geboten:

  • Der Schutzschirm, den der Gesundheitsfonds durch die Übernahme des Einnahmenrisikos über die Krankenkassen spannt, wirkt nur unterjährig. Die hierfür einzusetzende Liquiditätsreserve wird aber im Verlauf des zweiten Halbjahres aufgrund der absehbaren Mindereinnahmen und neuen gesetzlichen Zahlungsverpflichtungen an Dritte aufgebraucht sein. Die Zahlungsfähigkeit des Gesundheitsfonds wird nach den gesetzlichen Vorgaben durch ein kurzfristiges Bundesdarlehen gesichert, welches zum 31.12.2020 zu tilgen sein wird. Um die Zahlungsfähigkeit der Krankenkassen im Dezember nicht zu gefährden, ist es daher dringend erforderlich, dass das Liquiditätsdarlehen des Bundes an den Gesundheitsfonds in einen nicht rückzahlbaren Bundeszuschuss umgewandelt wird.
  • Neben der Verpflichtung zur Rückzahlung des Bundesdarlehens bis zum Jahresende entsteht nach derzeitigem Recht im neuen Haushaltsjahr die weitere Verpflichtung, die Liquiditätsreserve wieder aufzufüllen. Diese Auffüllung müsste aus den erwarteten Beitragseinnahmen finanziert werden und würde unmittelbar die Zuweisungen an die Krankenkassen für das Jahr 2021 reduzieren. Bei einer Größenordnung von rd. 4 bis 5 Mrd. Euro würden somit die Zusatzbeitragssätze allein schon deshalb um bis zu 0,3 Beitragssatzpunkte ansteigen müssen. Dies in einer Situation, in der die Zuweisungen für 2021 ohnehin deutlich geringer ausfallen werden, da ein konjunkturell bedingter Beschäftigungsrückgang die Einnahmenprognose massiv dämpfen wird. Will der Gesetzgeber für den Start ins neue Jahr zunehmende Belastungen für Arbeitgeber und Versicherte infolge steigender Beitragssätze zur Krankenversicherung vermeiden, so muss die Auffüllung der Mindestreserve zum 15. Januar 2021 durch einen entsprechenden Bundeszuschuss sichergestellt werden. Im Rahmen der Vorstellung des jüngsten Konjunkturpakets hat sich die Bundesregierung ausdrücklich zur Begrenzung der Sozialabgaben auf maximal 40 Prozent bekannt. Für uns ein starkes Signal, dass der Bundeszuschuss so weit angehoben wird, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung auch 2021 von stabilen Beitragssätzen ausgegangen werden kann.

Bei aller Dramatik der gegenwärtigen Situation muss aber auch festgehalten werden, dass sich das Finanzierungssystem der GKV als stabil und funktionsfähig erweist. Die Zahlungsfähigkeit der Krankenkassen und somit die Sicherstellung der Versorgung der gesetzlich Versicherten, immerhin 90 Prozent der Bevölkerung, war trotz der pandemiebedingten Einnahmeneinbußen - dank gebildeter Rücklagen und in der Höhe garantierter Zuweisungen des Gesundheitsfonds - zu keiner Zeit gefährdet.

Ein umlagefinanziertes System kann ohne Mittelzuflüsse von außen auf erhebliche Einnahmenrückgänge und Ausgabensteigerungen mittelfristig nur mit Beitragssatzerhöhungen reagieren.

Pandemiebedingte Mehrkosten aus Steuermittels finanzieren

Allerdings ist auch klar, dass ein umlagefinanziertes System ohne Mittelzuflüsse von außen auf erhebliche Einnahmenrückgänge und Ausgabensteigerungen mittelfristig nur mit Beitragssatzerhöhungen reagieren kann. Mit Blick auf die konjunkturell bedingten Einnahmenausfälle infolge der Corona-Pandemie wird es auch nach dem Jahr 2020 finanzielle Mehrbedarfe in der GKV geben. Somit stellt sich auch ganz grundsätzlich die Frage nach der Finanzverantwortung des Bundes für die gesetzliche Krankenversicherung. Der Gesetzgeber sollte den erheblichen pandemiebedingten Mehrbedarf der Krankenversicherung im kommenden Jahr als staatliche Aufgabe anerkennen und aus Steuermitteln finanzieren. Die alternative Finanzierung über ein deutlich höheres Beitragssatzniveau der Krankenversicherung wäre für die wirtschaftliche Erholung des Landes nach einem historischen realwirtschaftlichen Einbruch äußerst problematisch.

Über die Autorin

Dr. Doris Pfeiffer

Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes

Die Diplom-Volkswirtin ist seit über 25 Jahren im Gesundheitswesen tätig. Nach Stationen beim AOK-Bundesverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen ist sie seit 2007 Vorsitzende des Vorstands beim GKV-Spitzenverband in Berlin.