Arzneimittel

Konzept zur nutzenorientierten Erstattung im Arztinformationssystem

März 2017

Seit etwa sechs Jahren müssen neue Arzneimittel ihren Zusatznutzen gegenüber bereits bewährten Arzneimitteln (der sogenannten Vergleichstherapie, die im selben Anwendungsgebiet zum Einsatz kommt) nachweisen. Die Bewertung erfolgt streng wissenschaftlich im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem obersten Beschlussgremium im Gesundheitswesen. Dabei kann der G-BA zu dem Ergebnis kommen, dass ein Arzneimittel in unterschiedlichen Patientengruppen (also bei Patienten mit unterschiedlichen Krankheitskonstellationen) auch einen unterschiedlichen Zusatznutzen hat.

An diese Nutzenbewertung schließen sich Verhandlungen zum Erstattungsbetrag zwischen dem Arzneimittelhersteller und dem GKV-Spitzenverband an. Die Höhe des Erstattungsbetrages orientiert sich dabei am Ergebnis der Zusatznutzenbewertung. Wenn kein Zusatznutzen vorliegt, darf das neue Medikament, so die künftige gesetzliche Vorgabe, nur in begründeten Einzelfällen mehr kosten als die zweckmäßige Vergleichstherapie.

Derzeit muss per Gesetz für jeden neuen Wirkstoff ein einheitlicher Erstattungsbetrag vereinbart werden. Demensprechend können unterschiedliche Niveaus des Zusatznutzens im Preis nicht abgebildet werden. Stattdessen wird ein einheitlicher Preis je Wirkstoff gebildet, der nicht für alle Patientengruppen gleichermaßen wirtschaftlich ist. In einer aktuellen Entscheidung vom 1. März 2017 hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg beschlossen, dass ein solcher als Mischpreis ermittelter Erstattungsbetrag rechtswidrig sei. Dieser Beschluss liegt jedoch noch nicht schriftlich vor.

GKV-Konzept bietet Lösungsansatz

Um dieses Problem zu lösen, schlägt der GKV-Spitzenverband das Konzept der Nutzenorientierten Erstattung vor. Dies bedeutet, dass in Abhängigkeit vom Ausmaß des Zusatznutzens bei verschiedenen Patientengruppen differenzierte Preise gebildet werden. Dadurch erhalten die Hersteller einen nutzenadäquaten Preis und den Krankenkassen entstehen keine ungerechtfertigten Mehrkosten bei Patientengruppen, für die kein Zusatznutzen gezeigt werden konnte. Reicht ein Hersteller für eine Patientengruppe kein Dossier bzw. keine Daten für eine Bewertung ein oder es wird sogar ein geringerer Nutzen durch den G-BA festgestellt, sollte für die entsprechende Patientengruppe konsequenterweise ein Ausschluss aus der Versorgung möglich sein.

Grafische Darstellung der monatlichen Ausgaben für AMNOG-Arzneimittel

Bereits jetzt ist es für die Ärzte schwierig, einen Überblick über die vielen Arzneimittel und die vorhandenen Informationen zu erhalten. Wie oben stehende Abbildung zeigt, generieren die Arzneimittel, die nur teilweise einen Zusatznutzen haben, den größten Umsatz. Möglicherweise sind diese also zum Teil unwirtschaftlich. Auch bei der verordneten Menge (in Tagesdosen/DDD) stellen sie den größten Anteil (vgl. Abbildung unten).

Grafische Darstellung der monatlichen Verordnungsmengen von AMNOG-Arzneimitteln

Deshalb ist es notwendig, dass alle Informationen zum Arzneimittel, zum Ergebnis der Nutzenbewertung und auch zum Preis übersichtlich und mit aktuellem Stand im elektronischen Arztinformationssystem verfügbar sind. Dies sollte automatisiert und maschinell erfolgen, um Fehlerquellen zu reduzieren. Der GKV-Spitzenverband schlägt weiterhin vor, die Ergebnisse aus dem G-BA und den Verhandlungen patientengruppenspezifisch zu kodieren. Denn nur auf Basis einer guten elektronischen Unterstützung in der Praxissoftware kann es gelingen, innovative und wirksame Arzneimittel den Patientinnen und Patienten schnell zur Verfügung zu stellen.