Abrechnungsbetrug, Untreue und Korruption stellen auch im Gesundheitswesen ein erhebliches Problem dar. Um dieser Herausforderung zu begegnen, verfügen alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbänden sowie der GKV-Spitzenverband über „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“.
Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen gemäß §§ 197a SGB V, 47a SGB XI allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Dazu gehören typischerweise zum Beispiel die Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen – Stichwort „Luftrezepte“ – und von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen, aber auch etwa Verordnungsfälschungen und Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt.
Wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, sollen die Kranken- und Pflegekassen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten. Zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe arbeiten die Ermittlungs- und Prüfungsstellen sowohl kassenartenübergreifend untereinander, als auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie den Trägern der Sozialhilfe zusammen.
Jeder und Jede mit einem glaubhaften Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen kann sich an die zuständige Kranken- oder Pflegekasse, die Kassenartverbände oder an den GKV-Spitzenverband wenden. Dazu sollte der Sachverhalt am besten schriftlich oder wie beim GKV-Spitzenverband möglich direkt über ein speziell dafür eingerichtetes Hinweisgeber-Formular dargestellt werden. Solche Hinweise werden im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt.
