Krankenhaus

Bessere Prüfung von Krankenhausrechnungen

September 2021

Gesetzliche Krankenkassen haben die Pflicht, Krankenhausabrechnungen zu prüfen. Leider stellten die Kassen in der Vergangenheit immer wieder eine hohe Anzahl fehlerhafter Rechnungen fest. Der GKV-Spitzenverband hat sich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) nun auf Maßnahmen zur Reduzierung fehlerhafter Krankenhausabrechnungen verständigt.

Zentrale Neuerung ist dabei das Erörterungsverfahren: Dieses wird einem Sozialgerichtsverfahren vorgeschaltet und soll den Krankenkassen durch Kenntnis der relevanten Fallunterlagen ermöglichen, ihr Klagerisiko zu beurteilen. Das Verfahren gilt ab 2022 für in ein Krankenhaus aufgenommene Patientinnen und Patienten. Es gründet sich auf eine Vorgabe aus dem MDK-Reformgesetz vom 14. Dezember 2019. Die genaue Ausgestaltung kam nach langen Verhandlungen zwischen GKV-Spitzenverband und DKG unter Einschaltung der Bundesschiedsstelle zustande.

Effiziente und transparente Prüfung

Bei Rechnungsprüfungen durch den von den Krankenkassen beauftragten Medizinischen Dienst (MD) liegen nur noch neun Monate zwischen MD-Prüfanzeige und leistungsrechtlicher Entscheidung der Krankenkasse. Das neue Erörterungsverfahren schließt sich an, wenn das Krankenhaus die Entscheidung der Krankenkasse begründet bestritten hat und die Krankenkasse die Begründung nicht akzeptiert.

Hierbei war strittig, welche Unterlagen im Verfahren zum Tragen kommen: Fordert der Medizinische Dienst bei der Prüfung konkrete Belege an, ist das Krankenhaus nun gezwungen, die Karten auf den Tisch zu legen. Verweigert sich das Haus an dieser Stelle, kann es bei der späteren Erörterung oder bei Gericht keine neuen Unterlagen mehr nachreichen. Übermittelt ein Krankenhaus gar keine Belege, gilt der Fall als erörtert. Diese für den GKV-Spitzenverband und die Krankenkassen entscheidenden Regelungen verhindern das potenzielle Unterlaufen von MD-Begutachtungen.

Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben sich dabei auf die Etablierung eines gemeinsamen künftigen elektronischen Verfahrens für Erörterungen verständigt, um den Versand von Papierunterlagen abzulösen.

An einem Konferenztisch voller Unterlagen schütteln zwei Sitzungsteilnehmende sich die Hände.

Erstattungsverfahren werden bürokratischer

Mit dem MDK-Reformgesetz werden außerdem die Möglichkeiten der Krankenhäuser, Rechnungen nachträglich zu korrigieren, zu Recht deutlich begrenzt. Die im selben Atemzug vorgegebene Einschränkung der nach wie vor üblichen Aufrechnung für die Krankenkassen, die bisher die Verrechnung mit unstrittigen Behandlungsfällen ermöglichte und damit Klageverfahren vermied, ist aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes unpassend. Obwohl die Medizinischen Dienste durch das MDK-Reformgesetz organisatorisch von den Krankenkassen getrennt wurden und damit ihre neutrale Stellung gestärkt wurde, wird mit der Einschränkung die unbürokratische Umsetzung von Erstattungsansprüchen nach MD-Gutachten erschwert.

Falldialoge bleiben erhalten

Falldialoge, d. h. der direkte Austausch zwischen Krankenkasse und Krankenhaus über Rechnungsauffälligkeiten, bleiben erhalten. Das Ergebnis wird weder auf die Abrechnungsgüte des Krankenhauses angerechnet, noch werden Aufwandspauschalen für die Krankenkasse fällig, wenn sich geprüfte Rechnungen als korrekt erweisen.

Ausblick auf 2022

Seit 2020 gelten die zugunsten der Krankenhäuser abgesenkten Quoten in der Abrechnungsprüfung. Die Wirkung anderer Regelungen des MDK-Reformgesetzes steht noch aus; deren Einführung wurde durch die Corona-Pandemie verschoben.

Aufschläge für fehlerhafte Abrechnungen markieren erst ab 2022 die „neue Welt“, in der fehlerhaftes Abrechnen Konsequenzen für die Krankenhäuser hat. Die zulässige Prüfquote bestimmt sich dann nach der Abrechnungsgüte des Krankenhauses und ist in den höheren Prüfquotenklassen mit Aufschlägen verknüpft, die an die Krankenkassen zu leisten sind. Somit wird zukünftig – endlich - schlechte Abrechnung bestraft, gutes Haushalten im Sinne des seriösen Umgangs mit den Geldern der Versichertengemeinschaft dagegen belohnt. (imö)

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