GKV-Finanzen

Verhandlungen zur vertragsärztlichen Vergütung - Blick zurück und nach vorn

Dezember 2016

Der Bewertungsausschuss Ärzte hat jedes Jahr bis zum 31. August auf Bundesebene wesentliche Weichenstellungen für die Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung des Folgejahres zu beschließen. Die Verhandlungen in diesem Gremium, das zu gleichen Teilen mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes besetzt ist, sind der erste Schritt in einem zweistufigen Verfahren zur Vereinbarung der Höhe der vertragsärztlichen Vergütung. Die auf Bundesebene im Bewertungsausschuss erzielten Ergebnisse bilden die Basis für die sich anschließenden Verhandlungen auf Landesebene zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und den Verbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen.

Erster Schritt: Festlegungen auf Bundesebene

Bei den Entscheidungen im Bewertungsausschuss geht es dabei im Wesentlichen um die Veränderung zweier Stellgrößen:

  • Morbiditätsveränderung (Mengenkomponente): die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, also der budgetierte Teil der Gesamtvergütung, ist jährlich um denjenigen Betrag anzupassen, der sich aus der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten ergibt. Hierzu ermittelt der Bewertungsausschuss mithilfe eines statistischen Verfahrens für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung eine demografische Veränderungsrate, die die Altersentwicklung der Versicherten abbildet, sowie eine diagnosebezogene Veränderungsrate, die Veränderungen des von den Vertragsärztinnen und -ärzten dokumentierten Krankheitsspektrums berücksichtigt. Die vom Bewertungsausschuss beschlossenen Empfehlungen zu diesen Veränderungsraten je KV-Region ergeben einen Korridor, innerhalb dessen die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen regional die Anpassung der im Folgejahr zu vergüteten Leistungsmenge (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) vereinbaren.
  • Anpassung des Orientierungswertes (Preiskomponente): Neben der Mengenkomponente fließt in die Bemessung der Höhe der Gesamtvergütung auch die Veränderung der Kostenstrukturen in den Arztpraxen ein. Das Gesetz regelt, dass bei der Anpassung des Orientierungswertes, also des Preises der vertragsärztlichen Leistungen, die Entwicklung der Kosten- und Versorgungsstruktur, die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven sowie die Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen zu berücksichtigen sind. Grundlage dabei sind Ergebnisse, die durch ein vom Institut des Bewertungsausschusses entwickeltes komplexes Verfahren unter Berücksichtigung dieser gesetzlich vorgesehenen Kriterien erzeugt werden.

Einigung auf dem Verhandlungswege

Nach intensiven Beratungen haben sich KBV und GKV-Spitzenverband Ende August dieses Jahres zunächst auf die Empfehlungen zu den morbiditätsbedingten Veränderungsraten und dann Ende September auf eine Anhebung des Orientierungswertes um 0,9 Prozent auf 10,5300 Cent verständigt. Insbesondere die Höhe des Orientierungswertes war dabei Gegenstand kontroverser Auseinandersetzungen. Der GKV-Spitzenverband hatte angesichts einer rückläufigen Kostenentwicklung in den Arztpraxen und steigender Überschüsse der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine Nullrunde, d. h. eine Beibehaltung des im Jahre 2016 geltenden Orientierungswertes in Höhe von 10,4361 Cent, für das Jahr 2017 gefordert. Der Antrag der KBV sah dagegen eine Anhebung des Orientierungswertes um 1,4 Prozent auf 10,5822 Cent sowie die Bereitstellung zusätzlicher Finanzmittel in Höhe von ca. 120 Mio. Euro vor. Dieses zusätzlich geforderte Vergütungsvolumen sollte je zur Hälfte der haus- und fachärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt werden.

Trotz der divergierenden Positionen und der Tatsache, dass die vereinbarte Steigerung des Orientierungswertes für das Jahr 2017 mit 0,9 Prozent deutlich unter den in den Vorjahren festgelegten Steigerungen liegt, musste in diesem Jahr - im Gegensatz zu früheren Verhandlungen - nicht der Erweiterte Bewertungsausschuss angerufen werden. Der Bewertungsausschuss wird im Falle einer Nichteinigung um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder ergänzt. Der so gebildete Erweiterte Bewertungsausschuss kann Mehrheitsentscheidungen herbeiführen, während im Bewertungsausschuss das Prinzip der Einstimmigkeit gilt. Ein Blick in die jüngere Vergangenheit zeigt, dass für die Festlegungen des Orientierungswertes seit 2012 - mit Ausnahme des Jahres 2014 - immer der Erweiterte Bewertungsausschuss für die Herbeiführung einer Entscheidung (jeweils für das Folgejahr) bemüht werden musste. Das lag insbesondere daran, dass die Kassenseite sich neben unangemessen hohen Forderungen zur Anpassung des Orientierungswertes mit weiteren vergütungsrelevanten Forderungen der KBV konfrontiert sah, und eine Annäherung der gegensätzlichen Positionen ohne Einbeziehung der Unparteiischen nicht möglich war.

Weitere Ausgaben durch diverse Gesetzesreformen

Gegenüber den auf Bundesebene vereinbarten Vergütungssteigerungen der vergangenen Jahre erscheinen die Ergebnisse für 2017 allerdings nur auf den ersten Blick moderat. Zu bedenken ist, dass der Bewertungsausschuss zeitgleich mit dem Beschluss zur Anpassung des Orientierungswertes aufgrund einer gesetzlichen Vorgabe im E-Health-Gesetz und nach langen, schwierigen Beratungen die Einführung des Medikationsplans beschlossen hat. Allein diese Entscheidung wird für die Vertragsärztinnen und -ärzte ein zusätzliches Vergütungsvolumen von jährlich über 160 Mio. Euro mit sich bringen. Der Medikationsplan ist dabei nur eine der Neuerungen, die auf die zurückliegenden Reformgesetze zurückzuführen sind und – neben entsprechenden Beschlüssen zur Umsetzung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab durch den Bewertungsausschuss - erhebliche Auswirkungen auf die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung haben werden. Infolge des Krankenhausstrukturgesetzes, des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes, des Palliativ- und Hospizgesetzes sowie des E-Health-Gesetzes ist in den kommenden Jahren allein im vertragsärztlichen Bereich mit Mehrausgaben in Höhe von mehreren Hundert Mio. Euro zu rechnen – Geld, das zusätzlich in die Honorare der Ärzteschaft fließt. So ist zum Beispiel die Regelung zur außerordentlichen Erhöhung der Vergütung in denjenigen Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigung, die eine unterdurchschnittliche Vergütung je Versicherten aufweisen (die sogenannte Konvergenz), mit Vergütungssteigerungen von bis zu 460 Mio. Euro verbunden. Konkrete Ergebnisse hierzu wird es erst in einigen Monaten nach Abschluss der Verhandlungen auf Landesebene geben.

Zweiter Schritt: Verhandlungen auf Landesebene

Vor dem Hintergrund der ausstehenden Verhandlungen auf regionaler Ebene und des immer größer werdenden Anteils der extrabudgetären Leistungen (dieser ist — bezogen auf die bereinigte Gesamtvergütung von ca. 25 Prozent im Jahr 2010 — im Jahr 2015 auf ca. 32 Prozent gestiegen) geben die Ergebnisse aus dem Bewertungsausschuss allerdings nur eingeschränkt über die tatsächliche Vergütungsentwicklung in 2017 Aufschluss. Zwar wird die Vergütung für die Vertragsärzte in den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen auf Grundlage der Vorgaben und Empfehlungen des Bewertungsausschusses vereinbart. Hierbei haben die regionalen Vertragspartner allerdings erhebliche Spielräume, von den Entscheidungen des Bewertungsausschusses abzuweichen.

Tatsächlich wurden auf Landesebene in der Vergangenheit häufig deutlich über die Beschlüsse des Bewertungsausschusses hinausgehende Vergütungssteigerungen vereinbart. Dem sind konfliktreiche Verhandlungen vorausgegangen, die in vielen Fällen erst vor den zuständigen Landesschiedsämtern bzw. den unterschiedlichen Instanzen der Sozialgerichte ein Ende fanden. Maßgebliche Ursache der Auseinandersetzungen waren Forderungen einiger Kassenärztlicher Vereinigungen, die teilweise Honorarerhöhungen um 15 Prozent und mehr beinhalteten. Mit einer Entscheidung des Bundessozialgerichts zu einer Festsetzung der Vergütung in Sachsen-Anhalt durch das Landesschiedsamt für das Jahr 2013 wurden derartigen Formen exzessiver Verhandlungspraxis enge Grenzen gesetzt, was in der Folgezeit zu einer nachhaltigen Befriedung geführt hat.

Zudem wird die tatsächliche Entwicklung der vertragsärztlichen Vergütung neben den Entscheidungen zur Preis- und Mengenkomponente auch durch die Leistungen beeinflusst, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, also unbudgetiert als Einzelleistungen erbracht und abgerechnet werden können. Diese zeichneten sich insbesondere in den letzten Jahren durch eine bemerkenswerte Mengendynamik aus, was erhebliche Auswirkungen auf den Anstieg der Vergütung hatte.

Künftige Entwicklung der vertragsärztlichen Vergütung

Wie die Entwicklung der vertragsärztlichen Vergütung in der Zukunft verlaufen wird, ist schwer zu prognostizieren und abhängig von einer Vielzahl äußerer Einflussfaktoren. Aufgrund der finanziellen Auswirkungen der jüngsten Reformgesetze ist jedoch gewiss, dass sich die Verteilungsspielräume für Vergütungssteigerungen zunehmend einengen. Daran ändern auch die zurzeit erzielten Überschüsse der gesetzlichen Krankenversicherung nichts, die nicht zuletzt den historisch hohen Beschäftigungszahlen zu verdanken sind.

Die Anstrengungen des GKV-Spitzenverbandes werden daher auch künftig darauf gerichtet sein, die Ausgabenentwicklung im vertragsärztlichen Bereich an die Einnahmesituation der gesetzlichen Krankenversicherung anzupassen und nicht gerechtfertigte Vergütungssteigerungen ohne damit einhergehenden Nutzen für die Versicherten zu vermeiden.