Institutionen im Gesundheitswesen

Schlichten im Streitfall: Schiedsstellen in der GKV

Dezember 2017

Schiedsverfahren dienen dazu, Rechtsstreitigkeiten außergerichtlich zu klären. In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind Schiedsverfahren in unterschiedlichen Bereichen vorgesehen. Sie können auf Antrag einer Vertragspartei eingeleitet werden, wenn keine Einigung auf dem Verhandlungsweg erzielt werden kann. Bei einigen Schiedsverfahren im stationären Bereich muss die Schiedsstelle das Schiedsverfahren auch ohne Antrag einleiten.

Schiedsverfahren sind in der ambulanten und stationären Versorgung vorgesehene Konfliktlösungsmechanismen. So gibt es für die vertragsärztliche Versorgung, die vertragszahnärztliche Versorgung und auch für die Vergütung zahntechnischer Leistungen Schiedsämter auf Bundes- und Landesebene. Eine spezielle durch den GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Berufsverbände der Hebammen auf Bundesebene gebildete Schiedsstelle kümmert sich um Streitfragen hinsichtlich der Vergütung und der Qualität von Hebammenleistungen. Im stationären Bereich ist die Bundesschiedsstelle für Festlegungen im Rahmen ihr nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zugewiesenen Aufgaben zuständig, eine Landesschiedsstelle beispielsweise bei Unstimmigkeiten insbesondere über die Vereinbarung eines Krankenhausbudgets. Im Bereich der Arzneimittel setzt eine Schiedsstelle die Erstattungsbeträge fest, wenn sich der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer nicht darauf verständigen können. Eine weitere Schiedsstelle entscheidet offene Vertragspunkte zum Rahmenvertrag über die Versorgung mit Arzneimitteln.

Eine Frau blättert im Gesetzbuch

Für Vergütungsfragen im Bereich der Pflegeversicherung sind Schiedsstellen auf Landesebene zuständig. Über Angelegenheiten der Qualitätssicherung, der Weiterentwicklung der Pflegequalität und die Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards entscheidet der Qualitätsausschuss Pflege oder - wenn eine Vereinbarung oder ein Beschluss nicht durch einvernehmliche Einigung zustande kommt – auf Verlangen einer Vertragspartei der erweiterte Qualitätsausschuss Pflege.

Die Verfahren erfolgen in der Regel vor einer paritätisch besetzten Schiedsstelle mit zwei unparteiischen Mitgliedern und einem unparteiischen Vorsitzenden. Schiedsstellen, in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung Schiedsämter benannt, werden auf Landesebene und auf Bundesebene gebildet. Die Schiedsstellen und Schiedsämter setzen mittels Schiedsspruch die streitigen Vertragsinhalte fest. Sie haben insofern denselben Gestaltungsspielraum wie die Vertragspartner. Der Vertrag hat meist auch gegenüber Dritten verbindliche Wirkung (Normverträge). Die Schiedsstellen auf Landesebene unterstehen der Aufsicht der Länder, die Schiedsstellen auf Bundesebene der Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit.