Serie: Qualitätssicherung für bessere Versorgung

Sturzprophylaxe – ein wichtiger Aspekt der Patientensicherheit

Dezember 2021

In Krankenhäusern stellen Stürze, speziell bei älteren Patientinnen und Patienten, den häufigsten Typ an offensichtlichen Patienten-Sicherheitsvorfällen dar. Statistisch stürzen weltweit täglich etwa 12 von 1.000 Patientinnen und Patienten im Krankenhaus. In Expertenkreisen wird davon ausgegangen, dass fast vier Fünftel dieser Stürze potentiell vermeidbar sind. Da Stürze schwerwiegende physische und psychische Konsequenzen haben können, ist das Thema auch für die Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von besonderer Bedeutung.

Wer ist hauptsächlich gefährdet und wo liegen Risiken für einen Sturz?

Das Risiko für Stürze mit schweren Verletzungsfolgen nimmt mit dem Alter zu. Die Empfehlungen zur Sturzvermeidung von internationalen Fachgesellschaften richten sich daher überwiegend an Personen, die 65 Jahre und älter sind, manchmal auch an Personen über 50 Jahre mit erhöhtem Sturzrisiko. Über alle Altersgruppen und geographische Regionen stürzen Männer und Frauen weltweit gleich häufig. Es gibt dabei zahlreiche medizinische Risikofaktoren, die Stürze begünstigen können. Neurologische, kardiologische oder psychische Begleiterkrankungen können ebenso wie körperliche Behinderungen oder andere Funktionsstörungen am Bewegungsapparat das Sturzrisiko erhöhen. Auch schlechtes Sehvermögen oder ungenügende Korrektur eines Sehfehlers können sich negativ auswirken. Medikamente können, insbesondere wenn sie beabsichtigt oder unbeabsichtigt am zentralen Nervensystem wirken, zu erhöhter Sturzanfälligkeit führen. Als „von außen“ einwirkende Risikofaktoren gelten glatte und feuchte Böden, ungeeignetes Schuhwerk, Teppichränder, Mattenkanten oder sonstige Stolperfallen sowie schlechte Lichtverhältnisse.

Folgen von Stürzen

Stürze und mit Stürzen einhergehende Verletzungen stellen weltweit ein relevantes Problem dar, vor allem bei älteren Menschen über 65 Jahren. Stürze können körperliche (physische) Konsequenzen wie Knochenbrüche, Kopfverletzungen (Schädel-Hirn-Traumata), Prellungen, Blutungen, Hautverletzungen mit Wunden u. a. haben. Mögliche psychische Folgen eines Sturzes können insbesondere Angst sowie der Verlust des Vertrauens in die eigene Bewegungsfähigkeit und Körperkontrolle sein. Daraus kann die Einschränkung von Bewegungsaktivitäten folgen, was wiederum zu Muskelabbau sowie Abnahme der Gleichgewichtsfähigkeit führt. Vermeidungsverhalten, soziale Isolation bis hin zur Aufgabe der selbstständigen Lebensführung können dadurch begünstigt werden.

Warum hat das Erkennen des Sturzrisikos und die Sturzprophylaxe so hohe Bedeutung?

Um den teils schwerwiegenden Konsequenzen von Stürzen vorzubeugen, werden in Krankenhäusern Maßnahmen zur Erkennung des individuellen Sturzrisikos („Risikoassessment“) und zur Sturzprävention (Sturzvorbeugung) bei gefährdeten Patientinnen und Patienten durchgeführt. Ziel dabei ist, einerseits das Sturzrisiko jeder Patientin und jedes Patienten individuell zu erfassen und andererseits dieses Risiko während des stationären Aufenthaltes und für die Zeit danach zu verringern.

Unter den internationalen hochwertigen Leitlinien zur Sturzprävention ist insbesondere der Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) zu nennen. Dieser hat zum Ziel, Pflegefachkräfte sowie Pflege- und Gesundheitseinrichtungen basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und Expertenmeinungen dabei zu unterstützen, Stürzen vorzubeugen und Sturzfolgen zu minimieren.

Ein Pfleger führt eine ältere Frau am Arm.

Qualitätsindikatoren zur Sturzvermeidung im Krankenhaus

International besteht Konsens, dass Qualitätsindikatoren zum Thema „Stürze im Krankenhaus“ als „pflegesensitiv“ angesehen werden, d. h. sie haben eine besondere Bedeutung für die Qualität der pflegerischen Versorgung.

Qualitätsindikatoren zur Sturzvermeidung können die Ergebnisqualität (Häufigkeit von Stürzen) oder die Prozessqualität (Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen) erfassen. Mit der Erfassung der Vorbeugung von Stürzen (Sturzprophylaxe) können dabei relativ aufwandsarm gut vergleichbare Aussagen zur Versorgungsqualität gemacht werden. Die einzelnen Einrichtungen erhalten dadurch wichtige Informationen für eine mögliche Qualitätsverbesserung.

Daher wird dieser Aspekt derzeit in der gesetzlichen Qualitätssicherung des G-BA für Krankenhäuser mit zwei Qualitätsindikatoren erfasst und vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz (IQTIG) im Gesundheitswesen ausgewertet.

Dabei konzentriert sich die Erfassung auf operative Eingriffe am Hüftgelenk, da die betreffenden Patientinnen und Patienten häufig besonders sturzgefährdet sind. Das Qualitätsziel ist ein möglichst hoher Anteil an Patientinnen und Patienten, bei denen das individuelle Sturzrisiko mit geeigneten Fragebögen (sogenannten Assessmentinstrumenten) erfasst wurde und „multimodale“ - also vielschichtige und auf den individuellen Einzelfall bezogene - Maßnahmen zur Sturzprophylaxe eingeleitet wurden. Beide Maßnahmen zusammen gelten als wichtige Basisanforderungen für die Patientensicherheit. Nicht vorgegeben wird dabei, mit welchem „Assessment“ das Sturzrisiko erfasst wird. Hierfür stehen zahlreiche standardisierte Fragebögen zur Verfügung, wie u.a. das St. Thomas Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY), oder das Hendrich Fall Risk Model (HFRM). Auch wird nicht beurteilt, welche konkreten Maßnahmen eingeleitet wurden.

Der G-BA hat festgelegt, dass seit 2018 bei mindestens 90 Prozent der Patientinnen und Patienten, die betrachtet werden, eine strukturierte Erfassung des Sturzrisikos erfolgen und individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe während des stationären Aufenthaltes eingeleitet und dokumentiert werden sollen. Erreicht ein Krankenhaus diesen Referenzwert nicht, wird es im Sinne der Richtlinie des G-BA „rechnerisch auffällig“. Ob diese Auffälligkeit dem Krankenhaus als Mangel angelastet werden kann und hier auch ein Qualitätsdefizit besteht, wird erst durch Analyse der Einzelfälle in einem sogenannten „Strukturierten Dialog“ geklärt. Krankenhäuser haben dabei vor einer Fachkommission auf Ebene der Bundesländer die Möglichkeit, auf besondere Behandlungsumstände bei Patientinnen und Patienten hinzuweisen oder weitere wichtige Einflussfaktoren darzustellen, die eine Abweichung vom Referenzwert begründen können. Erst am Ende dieses Verfahrens wird festgestellt, ob das Krankenhaus neben der rechnerischen Auffälligkeit auch tatsächlich „qualitativ auffällig“ ist, also ein Qualitätsproblem vorliegt.

Versorgungsqualität bei Sturzprophylaxe nimmt zu

Über die Jahre zeigt sich hinsichtlich der Sturzprophylaxe eine stetige Tendenz zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Der prozentuale Anteil an Patientinnen und Patienten, bei denen Sturzrisikofaktoren individuell erfasst und spezifische Maßnahmen eingeleitet und dokumentiert werden, nimmt seit Jahren kontinuierlich zu. Wie Tabelle 1 zeigt, liegt er seit 2017 in beiden Indikatoren konstant über 90 Prozent und oberhalb der „Qualitätsgrenze“ (Referenzbereich).

Daten des Qualitätsindikators QI-ID 54050 für die Jahre 2017 bis 2020

Indikator QI-ID 54050: Prozentuale Rate an Patienteninnen und Patienten mit hüftgelenknaher Oberschenkelfraktur und osteosynthetischer Versorgung, bei denen individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe während des stationären Aufenthaltes durchgeführt wurden

Quellen: IQTIG Bundesauswertungen 2020, 2019, 2018, 2017 - https://iqtig.org/qs-verfahren/hueftfrak-osteo

Jahr 2017 2018 2019 2020
Ergebnis
(Fälle)a
92,57%
(48.617 / 52.522)
95,34%
(50.244 / 52.698)
97,01%
(49.237 / 50.757)
97,30%
(51.975 / 53.416)
Referenzbereich (≥ 80%) (≥ 85%) (≥ 90%) (≥ 90%)
Tendenzb -C
a Fälle umfasst die vollstationär behandelten Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren mit einer osteosynthetisch versorgten hüftgelenknahen Femurfraktur, bei denen individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe durchgeführt wurden, geteilt durch alle Fälle von vollstationär behandelten Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren mit einer osteosynthetisch versorgten hüftgelenknahen Femurfraktur.
b Das Merkmal „Tendenz“ zeigt an, ob sich das Ergebnis bei einem Qualitätsindikator im Vergleich zum Vorjahr statistisch signifikant verändert hat.
c im Vorjahr nicht berechnet.

Daten des Qualitätsindikators QI-ID 54004 für die Jahre 2016 bis 2020

Qualitätsindikator QI-ID 54004: Prozentuale Rate an Patienteninnen und Patienten mit endo- prothetischer Versorgung am Hüftgelenk, bei denen individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe während des stationären Aufenthaltes durchgeführt wurden.

Quellen: IQTIG Bundesauswertungen 2020, 2019, 2018, 2017, 2016 - https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-hgv/

Jahr 2016 2017 2018 2019 2020
Ergebnis
(Fälle)a
92,87%
(172.780 / 186.042)
95,00%
(179.563 / 189.010)
95,81% (178.065 / 185.852) 96,88%
(178.316 / 184.061)
97,32%
(171.075 / 175.778)
Referenzbereich (≥ 80%) (≥ 80%) (≥ 85%) (≥ 90%) (≥ 90%)
Tendenzb
a Fälle umfasst alle vollstationär behandelten Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren mit endoprothetischer Hüftgelenksversorgung, bei denen individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe durchgeführt wurden, geteilt durch alle Fälle vollstationär behandelter Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren mit endoprothetischer Hüftgelenksversorgung (ausgeschlossen werden jeweils Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes verstorben sind und bei denen multimodale, individuelle Maßnahmen nicht eingeleitet werden konnten).
b Das Merkmal „Tendenz“ zeigt an, ob sich das Ergebnis bei einem Qualitätsindikator im Vergleich zum Vorjahr statistisch signifikant verändert hat.
Hinweis: Bis zum Erfassungsjahr 2017 wurden in den Qualitätssicherungsverfahren nur Patientinnen und Patienten zur Sturzprophylaxe betrachtet, die mit einem Kunstgelenk (endoprothetisch) operativ an der Hüfte versorgt wurden. Zum Erfassungsjahr 2016 wurde das Erfassungsalter der Patientinnen und Patienten in den Indikatoren zur Sturzprophylaxe von 50 Lebensjahren auf 65 angehoben. Seitdem werden somit nur noch Patientinnen und Patienten, die 65 Jahre und älter sind in den Indikatoren zur Sturzprophylaxe erfasst.

Die Ergebnisse in beiden Indikatoren sind insgesamt sehr gut. Sie zeigen bei detaillierter Betrachtung jedoch teilweise große Ergebnisunterschiede zwischen einzelnen Einrichtungen. Krankenhäuser mit einem Ergebnis unterhalb des Referenzbereichs können gezielt identifiziert und vor Ort im Strukturierten Dialog aufgegriffen werden. Es können dadurch einrichtungsspezifisch relevante Verbesserungspotentiale erkannt und adressiert werden. Somit leistet das Verfahren einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit.

Sturzprophylaxe hat zunehmende gesellschaftliche Relevanz

Bevölkerungsvorausberechnungen zeigen bis zum Jahr 2040 eine Zunahme des Bevölkerungsanteils der über 67-jährigen auf über 20 Prozent der Gesamtbevölkerung. Die gesellschaftliche Relevanz sturzvorbeugender Maßnahmen und die Abschätzung des individuellen Sturzrisikos bei Patientinnen und Patienten nicht nur mit orthopädischen Krankheitsbildern wird daher absehbar zunehmen. Über die Jahre wurde durch die Qualitätssicherungsmaßnahmen des G-BA hinsichtlich der Sturzprophylaxe zunehmend eine hohe Versorgungsqualität für Patientinnen und Patienten mit hüftchirurgischen Eingriffen erreicht. Das hohe Qualitätsniveau der Versorgung in diesem Bereich, das durch die guten bis sehr guten Resultate in den Indikatoren zur Sturzprophylaxe in den letzten Jahren sichtbar wird, sollte auch weiterhin gemessen und veröffentlicht werden. Und es werden weitere Risikogruppen in Zukunft in die Qualitätsbetrachtung einbezogen werden müssen, um der erwarteten Altersentwicklung der Bevölkerung Rechnung zu tragen.

Kliniksuchmaschinen im Internet

Die Ergebnisse der Qualitätssicherung – auch für die „Sturzprophylaxe“ - sind über sogenannte Kliniksuchmaschinen für jedes Krankenhaus in Deutschland abrufbar. Die Krankenkassen bzw. ihre Verbände und andere Organisationen bieten solche Kliniksuchmaschinen auf ihren Internetseiten an. Eine Übersicht ausgewählter Links zu den veröffentlichen Ergebnissen in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser finden Sie hier.

Über die Serie

Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie in Krankenhäusern, Arzt- und Zahnarztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Daher hat der Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen, zum Beispiel, welche technische Ausstattung und Qualifikationen von Ärzten, Ärztinnen und Pflegepersonal notwendig sind (Strukturqualität), wieviel Erfahrung und Expertise vorhanden sein sollte (Mindestmengen), wie die Versorgungsprozesse optimal gestalten werden können (Qualitätsmanagement) und auch, dass über Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) öffentlich berichtet werden muss (Qualitätsberichte Krankenhäuser). So können die Patientinnen und Patienten sich über die Qualität informieren und diese bei der Wahl z. B. eines Krankenhauses für einen bestimmten Eingriff berücksichtigen. Für die Umsetzung dieser Vorgaben hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) damit betraut, durch Richtlinien und Beschlüsse verbindliche Regelungen für die Krankenhäuser, Arzt- und Zahnarztpraxen aber auch für die Krankenkassen zu erlassen.

Der GKV-Spitzenverband ist als ein Träger des G-BA in den jeweiligen Gremien und Arbeitsgruppen des G-BA an der Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung maßgeblich beteiligt und setzt sich insbesondere dafür ein, die Qualität der Behandlungen für die gesetzlich Versicherten sichtbar zu machen. Die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien des G-BA sind jedoch oftmals schwer zu verstehen, und Qualitätsergebnisse nicht einfach in ihrer Bedeutung zu bewerten. Daher stellen wir in jeder Ausgabe von 90 Prozent einen bestimmten Aspekt der Qualitätssicherung ausführlich vor, um einerseits das wichtige Thema Qualitätssicherung bekannter zu machen und andererseits Hilfestellung zu bieten, die Ergebnisse besser zu verstehen.

In der Serie sind folgende Artikel bisher erschienen:

(pfo)

Literatur:

Stewig et al. (2013): Pflege-Ergebnisqualität; Ergebnisbericht Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Österreich ISBN 978-3-85159-182-8

Milisen et al. (2007): Fall Prediction in Inpatients by Bedside Nurses Using the St. Thomas's Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY) Instrument: A Multicenter Study, Journal of the American Geriatrics Society, 55:725–733.

American Geriatrics Society 2001: Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1532-5415.2001.49115.x?sid=nlm%3Apubmed (Zugriff am 10.09.2021).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2013: Falls in older people: assessing risk and prevention Clinical guideline [CG161]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161 (Zugriff am 10.09.2021).

Evidenzbasierte Leitlinie Sturzprävention bei älteren und alten Menschen in Krankenhäusern und Langzeitpflegeeinrichtungen 3. aktualisierte und methodisch adaptierte Auflage, Medizinische Universität Graz und Landeskrankenhaus Universitätsklinikum Graz, July 2018 Publisher: Medizinische Universität Graz, LKH-Universitätsklinikum Graz. ISBN: 9783950464306

Liener, U.C. et al. (2018): Weißbuch Alterstraumatologie, Kohlhammerverlag Stuttgart, ISBN: 978-3-17-034360-3

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 2013: Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. 1. Aktualisierung 2013; Langfassung und Literaturanalyse. https://www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Expertenstandards/Sturzprophylaxe_in_der_Pflege/Sturz_Akt_Literaturstudie-Langfassung.pdf (Zugriff am 10.09.2021).

[DESTATIS: Bevölkerungsvorausberechnung; Ergebnisse der 14. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung Variante 1, Variante 2 und Variante 3 im Vergleich. https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Bevoelkerungsvorausberechnung/Tabellen/variante-1-2-3-altersgruppen.html;jsessionid=3C0D38020311527F80E03F3DE7200ED3.live741 (Zugriff am 10.09.2021).

WHO 2021: World Health Organisation – Falls https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls (Zugriff am 10.09.2021).

Bundesinteressenvertretung für alte und pflegebetroffene Menschen (BIVA) e.V. (2013): Sturzprophylaxe in der Pflege; Expertenstandards leicht verständlich https://www.biva.de/dokumente/broschueren/Sturzprophylaxe.pdf (Zugriff am 10.09.2021).

IQTIG 2020: Bericht zum Strukturierten Dialog 2019 Erfassungsjahr 2018 https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2019_EJ-2018_2020-09-03-barrierefrei.pdf (Zugriff am 10.09.2021).

IQTIG 2020: Bericht zum Strukturierten Dialog 2019 Erfassungsjahr 2018, Anhang https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2019_EJ-2018_Anhang_2020-05-15.pdf (Zugriff am 10.09.2018).

IQTIG 2021: Bundesauswertungen 2016 – 2021 Verfahren HGV und HUEFTFRAK-OSTEO https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-hgv/ (Zugriff am 10.09.2021).

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