Wie in anderen Leistungsbereichen auch stiegen die Ausgaben im Heilmittelbereich zuletzt dynamisch an; dazu tragen auch Regelungen bei, die eigentlich nur für seltene Ausnahmefälle vorgehen waren. Inzwischen entstehen mehr als die Hälfte der Ausgaben in diesem Zusammenhang.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 SGB V ist einer der zentralen Pfeiler der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen müssen danach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dieser Grundsatz prägt in der Praxis zahlreiche Entscheidungen – von der Ausgestaltung von Richtlinien über die Prüfung und Genehmigung von Leistungen bis hin zur Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Einige Leistungen gelten jedoch kraft Gesetzes als wirtschaftlich, im Heilmittelbereich etwa Verordnungen des sogenannten langfristigen Heilmittelbedarfs (LHB). Diese Verordnungen sind – ebenso wie die sogenannten besonderen Verordnungsbedarfe (BVB) und die Blankoverordnungen (Blanko-VO) – von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen und damit einem der derzeit wichtigsten Steuerungsinstrumente entzogen. Dies wäre unproblematisch, wenn es sich tatsächlich um wenige, seltene Ausnahmefälle handeln würde, wie ursprünglich vorgesehen. Der langfristige Heilmittelbedarf wurde im Jahr 2012 eingeführt, um insbesondere den besonderen Bedürfnissen von Menschen mit Contergan-Schädigungen gerecht zu werden. Parallel dazu hat der Gesetzgeber – ohne Not oder klar erkennbare inhaltliche Abgrenzung – die Regelungen zum besonderen Verordnungsbedarf geschaffen.
LHB und BVB sind jedoch nicht nur von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen; für sie gelten auch nicht die üblichen Verordnungsmengen pro Verordnungsblatt. Statt 6 bis 10 Einheiten können bis zu 36 Einheiten verordnet werden. Dies schränkt die Möglichkeit der behandelnden Ärztinnen und Ärzte ein, den tatsächlichen Therapiebedarf im Verlauf zu beobachten und bei Bedarf situativ anzupassen.
Gerade diese situative Anpassung ist jedoch für den Therapieerfolg wesentlich. In der Praxis werden auf Verordnungen im Rahmen von LHB und BVB zudem selten mehrere Heilmittel kombiniert. Für die Versicherten bedeutet dies zwar einerseits eine kontinuierliche Versorgung, andererseits fehlen jedoch ärztliche Impulse für eine differenzierte Anpassung der Therapie.
Im Jahr 2012 beliefen sich die Heilmittelausgaben auf 4,9 Mrd. Euro, die nahezu vollständig der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlagen. Im Jahr 2025 belaufen sich die Ausgaben auf insgesamt 14,5 Milliarden Euro, davon entfallen rund 2,6 Mrd. Euro auf den langfristigen Heilmittelbedarf, 5 Mrd. Euro auf den besonderen Verordnungsbedarf und weitere 850 Mio. Euro auf Blankoverordnungen. Somit sind insgesamt etwa 8,45 Mrd. Euro oder rund 58 Prozent der GKV-Ausgaben im Heilmittelbereich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen.
In den einzelnen Heilmittelbereichen ergibt sich folgendes Bild:
| Physiotherapie | Ergotherapie | SSSST | |
| Umsatz LHB | 2.200 Mio € | 290 Mio € | 110 Mio € |
| Umsatz BVB | 3.400 Mio € | 940 Mio € | 650 Mio € |
| Umsatz Blanko-VO | 440 Mio € | 410 Mio € | - |
| Gesamtumsatz | 9.900 Mio € | 2.550 Mio € | 1.480 Mio € |
| (Quelle: GKV-HIS) Umsatzanteil ohne Wirtschaftlichkeitsprüfung: Physiotherapie: 61 % · Ergotherapie: 64 % · SSSST: 51 % |
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14 Jahre nach Einführung von LHB und BVB und zahlreiche Gesundheitsreformen später ist es aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes geboten, die Regelungen und ihre Wirkungen kritisch zu überprüfen - nicht zuletzt vor dem Hintergrund einer anhaltend dynamischen Ausgabenentwicklung im Heilmittelbereich bei gleichzeitig weitgehender Entkopplung zentraler Leistungsanteile von der Wirtschaftlichkeitsprüfung. (fro)
Redaktioneller Hinweis: In einer ersten Version des Artikels wurden die Ausgaben für Blankoverordnungen 2025 fälschlicherweise mit 950 statt 850 Millionen Euro angegeben.
