Serie: Qualitätssicherung für bessere Versorgung

Leber-Transplantationen: Indikator spürt mögliche Qualitätsmängel auf

Februar 2024

Organtransplantationen sind meist die letzte Therapieoption, die schwer Erkrankten bleibt. Umso wichtiger ist die Qualitätssicherung – nicht nur in Bezug auf die Operation, sondern auch während der stationären Nachsorge in den ersten Wochen mit dem neuen Organ. Der Qualitätsindikator „Sterblichkeit im Krankenhaus“ zeigt erhöhte Sterblichkeit an und ist damit ein wichtiger Baustein der Qualitätssicherung.

Die Leber ist das wichtigste Stoffwechselorgan des menschlichen Körpers. Sie hat zentrale Aufgaben beim Nährstoffwechsel, der Synthese wichtiger Bluteiweiße und Blutgerinnungsbestandteile, der Speicherung von Energieträgern wie Kohlenhydraten und Fetten und bei der Produktion von Gallensäuren zur Fettverdauung. Nicht zuletzt trägt sie die Hauptaufgabe bei der Entgiftung des Körpers, indem sie schädliche Substanzen abbaut. Vielfältige Ursachen wie Virusinfektionen, Alkoholkonsum oder falsche Ernährung können zu einer Schädigung der Leberzellen führen und ihre Funktion dauerhaft beeinträchtigen. Schlimmstenfalls kann es zu einem irreversiblen Leberversagen kommen. In diesem Stadium stellt die Lebertransplantation oft die einzige kurative Therapieoption dar [1-3].

Nach Angaben von Eurotransplant wurden im Zeitraum von Januar bis November 2023 in Deutschland 721 Lebertransplantationen durchgeführt. Nach der Niere (1.314 Transplantationen) war die Leber damit das am zweithäufigsten transplantierte innere Organ [4]. Seit der ersten Lebertransplantation im Jahre 1963 hat sich das Verfahren stetig weiterentwickelt und verbessert und kann heute als Standardoperation bei terminalen Lebererkrankungen angesehen werden [5-8].

Gründe für eine Lebertransplantation

Es gibt zahlreiche Gründe, die zu einem Versagen der Leberfunktion und in der Folge zu einer Lebertransplantation führen können. In erster Linie sind chronische Erkrankungen wie Stoffwechselstörungen, cholestatische Erkrankungen (Gallenstau durch Leberzellstörungen) und vor allem die Leberzirrhose („Schrumpfleber“) zu nennen.

Als Hauptursachen für eine Leberzirrhose wiederum gelten chronische Virusinfektionen der Leber (Hepatitis B, C) und die Alkoholkrankheit. Weniger häufig – jedoch mit der schnellsten Zuwachsrate in westlichen Ländern – finden sich die nicht-alkoholische Fettleberentzündung (NASH) und seltene Autoimmunerkrankungen [9].

Zwei Ärzte im Operationssaal

Auch Krebserkrankungen können eine Transplantation erforderlich machen. Hier ist insbesondere das häufig auf dem Boden einer Leberzirrhose entstehende hepatozelluläre Karzinom (HCC) zu nennen.

Ein „akutes Leberversagen“ kann durch Vergiftung mit Medikamenten, bei akuten viralen Leberentzündungen (Hepatitis A, B, E), Pilzintoxikationen (Knollenblätterpilz) und seltenen Erkrankungen wie der Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) und der Kupferspeicherkrankheit (Morbus Wilson) entstehen. Bei etwa 15 Prozent aller Patientinnen und Patienten mit einem akuten Leberversagen bleibt die Ursache unklar [10]. In Deutschland wird die jährliche Prävalenz des akuten Leberversagens auf 200-500 Fälle insgesamt geschätzt [11]. Die In-Hospital-Sterblichkeit („Sterblichkeit im Krankenhaus“) betrug in einer retrospektiven Datenanalyse der Studiengruppe für akutes Leberversagen Deutschland knapp 30 Prozent [12].

Hintergrund

Lebertransplantationen gehören zu den anspruchsvollsten Verfahren in der Viszeralchirurgie [5]. Das Spenderorgan kann dabei grundsätzlich in seiner Gesamtheit oder als Teilorgan transplantiert werden; es kann von einer lebenden oder von einer verstorbenen spendenden Person stammen.

Bei der „postmortalen Spende“ wird der spendenden Person nach Feststellung des irreversiblen Hirntods das Vollorgan entnommen und der empfangenden Person übertragen. Das Verfahren ist operationstechnisch gut etabliert und weitgehend standardisiert. Grundsätzlich kann eine so gewonnene Spenderleber auch im „Split-Verfahren“ geteilt und auf zwei empfangende Personen übertragen werden. Dieses Verfahren setzt eine besonders gute Qualität des Spenderorgans voraus und erfordert spezielle transplantationschirurgische Erfahrung [13]. Von Nachteil bei diesem Verfahren kann die oft lange Transportzeit zwischen dem Entnahme- und Empfängerkrankenhaus sein, in der das Organ gekühlt und ohne Durchblutung unterwegs ist. Eine in den letzten Jahren entwickelte Möglichkeit zur deutlichen Verbesserung der Organqualität bietet die maschinelle Organperfusion, bei der vor der Transplantation die Stoffwechselsituation des Spenderorgans optimiert wird [3].

Beim Verfahren der „Leberlebendspende“ hingegen erhält die empfangende Person einen Teil der Leber einer lebenden spendenden Person. Das Verfahren hat den Vorteil der besseren zeitlichen Planbarkeit, setzt aber die potenziell risikobehaftete Operation einer gesunden spendenden Person voraus. In Deutschland regelt Paragraf 8 des Transplantationsgesetzes die gesetzlichen Voraussetzungen für die Leberlebendspende [14]. Aufgrund der besonderen Qualitätsanforderungen bei Leberlebendspenden werden diese Fälle im Qualitätssicherungsverfahren zur Lebertransplantation gesondert erfasst und ausgewertet [15].