Bypass-Operationen: An diesem Indikator müssen sich die Krankenhäuser messen lassen

Zur Behandlung der Koronaren Herzkrankheit (KHK) wird bei einer Bypassoperation ein körpereigenes Gefäß zur Überbrückung von verengten bzw. verschlossenen Herzkranzgefäßen verpflanzt. Obwohl der Eingriff häufig durchgeführt wird und zumeist mit guten Ergebnissen einhergeht, kommt es während oder nach der Operation zu Todesfällen – in einigen Krankenhäusern häufiger als in anderen. Durch den Einsatz dieses Qualitätsindikators können in jedem Jahr Krankenhäuser identifiziert werden, in denen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen notwendig erscheinen.

Qualitätsindikator „Sterblichkeit nach koronararteriellen Bypassoperationen“

Die Sterblichkeit nach Bypassoperationen wird für die USA mit 1 Prozent für Menschen mit niedrigem Risiko und 2-5 Prozent für alle Patientinnen und Patienten angegeben [12]. Weltweit wird die Sterblichkeit im Krankenhaus als Qualitätsindikator (QI) für diesen Eingriff verwendet [13-15].

Im Folgenden werden die Ergebnisse des Qualitätsindikators zur Sterblichkeit im Krankenhaus (In-Hospital-Sterblichkeit) bei isolierten koronararteriellen Bypassoperationen aus der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses dargestellt. Dieser Indikator wurde von 2018 bis 2019 als „Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Todesfällen“ (QI-ID 11617) und ab 2020 als „Sterblichkeit im Krankenhaus“ (QI-ID 352007) bezeichnet.

Der Qualitätsindikator betrachtet den Anteil der Patientinnen und Patienten mit einer isolierten koronarchirurgischen Operation, die während des stationären Aufenthalts verstorben sind. Um ei­nen an­ge­mes­se­nen und fai­ren Ver­gleich der Kran­ken­hau­s­er­geb­nis­se zu er­mög­li­chen, wer­den die Er­geb­nis­se ri­si­ko­ad­jus­tiert. Dabei wer­den Ri­si­ko­fak­to­ren, die das Kran­ken­haus nicht be­ein­flus­sen kann, die aber Aus­wir­kun­gen auf das Er­geb­nis ha­ben kön­nen, für die Be­rech­nung be­rück­sich­tigt.

Zu diesen Faktoren gehören z. B. Alter, Geschlecht, aktueller Gesundheitszustand, Vorerkrankungen oder der Befund der betroffenen Herzkranzgefäße [16, 17]. Mithil­fe die­ser Fak­to­ren wird für je­des Kran­ken­haus be­rech­net, wie hoch un­ter Be­rück­sich­ti­gung die­ser Fak­to­ren die Sterblichkeitsrate er­war­tet wer­den kann (er­war­te­te Rate „E“ = „ex­pec­ted“). Die be­ob­ach­te­te Häu­fig­keit die­ser Er­eig­nis­se in ei­nem Kran­ken­haus (be­ob­ach­te­te Rate „O“ = „ob­ser­ved“) wird dann in Be­zug zu die­ser er­war­te­ten Rate ge­setzt und das so­ge­nann­te O/​E („ob­ser­ved“ / „ex­pec­ted“) er­mit­telt.

Im Ver­gleich der Kran­ken­häu­ser zei­gen O/​E-Wer­te über 1, dass das Er­geb­nis in die­sem Kran­ken­haus schlech­ter ist und mehr Todesfälle aufgetreten sind als er­war­tet. Ent­spre­chend sind bei Kran­ken­häu­sern mit ei­nem O/​E-Er­geb­nis klei­ner als 1 we­ni­ger Todesfälle als erwartet beobachtet wor­den; das Er­geb­nis ist also bes­ser als er­war­tet.

Für das Bun­des­er­geb­nis liegt der O/​E-Wert me­tho­den­be­dingt im­mer nahe 1 und hat da­her nur sehr we­nig Aus­sa­ge­kraft. Sehr aus­sa­ge­kräf­tig ist die­ser Wert je­doch für eine Be­wer­tung bzw. ei­nen Ver­gleich der Er­geb­nis­se der ein­zel­nen Kran­ken­häu­ser.

Krankenhäuser, die viele Schwerstkranke und damit Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko zu versterben behandeln, können eine höhere Sterblichkeit aufweisen als Einrichtungen, die vorwiegend Menschen mit niedrigem Sterberisiko behandeln. Durch die O/E-Darstellung wird der Bezug zur Anzahl prognostizierter Fälle hergestellt und die unterschiedliche Verteilung der Risikofaktoren berücksichtigt. Somit werden Qualitätsvergleiche zwischen den Einrichtungen möglich.

Ergebnisse des Qualitätsindikators zur In-Hospital-Sterblichkeit

Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse zur In-Hospital-Sterblichkeit nach Bypassoperationen von 2018 bis 2021 basierend auf den Bundesauswertungen der datengestützten Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses [10, 11, 18, 19].

Zwischen 2018 und 2021 wurden jährlich zwischen ca. 24.000 und ca. 33.000 Bypassoperationen in die Berechnung des Indikators einbezogen. Seit 2020 werden nur noch gesetzlich Versicherte in diesem QS-Verfahren erfasst. Die beobachtete Sterblichkeitsrate zeigt den Anteil der im Krankenhaus nach Bypassoperation Verstorbenen in Prozent ohne Berücksichtigung der Risikoprofile der behandelten Patientinnen und Patienten. Zwischen 2018 und 2021 lag der Wert stets um 3 Prozent, was auf eine insgesamt gute Versorgungsqualität hinweist.

Die Spann­wei­te der risikoadjustierten Ergebnisse der einzelnen Krankenhäuser zeigt das Aus­maß der Un­ter­schie­de zwi­schen den Kran­ken­häu­sern mit den besten und schlechtesten Ergebnissen. Die­se hat sich von 2018 auf 2021 ver­rin­gert und weist auf eine ins­ge­samt verbesserte Er­geb­nis­qua­li­tät hin, da es im­mer we­ni­ger Kran­ken­häu­ser mit be­son­ders ab­wei­chen­den Er­geb­nis­sen gibt. Dennoch liegt bei einigen Krankenhäusern die erwartete Sterblichkeitsrate deutlich über der erwarteten Rate.

Liegen diese Ergebnisse eines Krankenhausstandorts außerhalb des von Experten festgelegten Referenzbereichs, so werden sie als „rechnerisch auffällig“ bezeichnet. Als Referenzbereich wird bei diesem Qualitätsindikator ein sogenannter Perzentil-Wert verwendet. 2018 und 2019 wurde für die In-Hospital-Sterblichkeit die 90. Perzentile als Referenzbereich festgelegt. Seit 2020 liegt dieser Bereich bei der 95. Perzentile. Das bedeutet 2018 und 2019 wurden die 10 Prozent der Krankenhäuser mit den höchsten Ergebnissen „rechnerisch auffällig“, danach die 5 Prozent mit den höchsten Ergebnissen. Aufgrund der vom IQTIG verwendeten Berechnungsmethode zur Feststellung des Perzentilwertes werden nicht exakt 5 oder 10 Prozent der Krankenhäuser als auffällig ermittelt.

Eine rechnerische Auffälligkeit muss nicht bedeuten, dass tatsächlich ein Qualitätsdefizit vorliegt. Wird eine Einrichtung „rechnerisch auffällig“, so analysieren Expertengremien in einem als Stellungnahmeverfahren bezeichneten Dialog, ob möglicherweise besondere Umstände bzw. Einflussfaktoren, die in der Risikoadjustierung nicht angemessen berücksichtigt wurden, das auffällige Ergebnis beeinflusst haben können. Nach dieser Analyse steht am Ende des Stellungnahmeverfahrens fest, ob die Einrichtung auch „qualitativ auffällig“ ist, also ein echtes Qualitätsdefizit aufweist oder nicht.

Ergebnisse des Stellungnahmeverfahrens

Tabelle 2 zeigt die Anzahl rechnerisch auffälliger Standorte und die Ergebnisse der Bewertungen zur In-Hospital-Sterblichkeit nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens [20-24].

Mithilfe des Qualitätsindikators zur Krankenhaussterblichkeit wurden in jedem Jahr Krankenhäuser identifiziert, bei denen qualitätsverbessernde Maßnahmen erforderlich waren. Der Indikator leistet damit einen wichtigen Beitrag, in allen Krankenhäusern in Deutschland eine verlässliche Versorgungsqualität zu erreichen.

Der besondere Wert dieses Qualitätsindikators zeigt sich auch daran, dass durchgängig der Anteil der „qualitativ auffällig” bewerteten Einrichtungen an den „rechnerisch auffälligen“ Einrichtungen mit 75-100 Prozent sehr hoch ist. Die Aussagekraft des Indikators ist daher exzellent, denn er schafft es, die Häuser mit tatsächlichen Qualitätsdefiziten zu identifizieren. Die so identifizierten Qualitätsmängel betrafen Prozesse und Strukturen beispielsweise aus den folgenden Bereichen [22]:

• Personalressourcen und Dienstplanmodelle
• Ärztliche Weiterbildung
• Verschriftlichung und Implementierung von Prozessketten und Verantwortlichkeiten/Zuständigkeiten im Sinne von „Standard Operating Procedures“
• Management und die Dokumentation von Komplikationen

Vereinbarungen mit Krankenhausstandorten, in denen klare Fristen und Nachweispflichten hinterlegt wurden, zeigten, dass zielgerichtete Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung in den betroffenen Einrichtungen inhaltlich erfüllt wurden [22].

Zusammenfassung

Die Koronare Herzkrankheit ist seit Jahren unverändert Todesursache Nummer eins und eine der wichtigsten chronischen Volkskrankheiten. Jährlich werden rund 30.000 koronararterielle Bypassoperationen durchgeführt. Die Sterblichkeit im Krankenhaus ist ein wichtiger Qualitätsindikator für diese Operation. Mithilfe einer Risikoadjustierung wird ein fairer Einrichtungsvergleich ermöglicht.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse eine hohe Qualität der herzchirurgischen Versorgung von Patientinnen und Patienten mit KHK. Dennoch wurden durch den Einsatz dieses Qualitätsindikators in jedem Jahr Krankenhäuser identifiziert, in denen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen angezeigt waren. Der Indikator trägt somit dazu bei, eine verlässliche Versorgungsqualität in allen Einrichtungen zu erreichen und zu sichern.

Der Ar­ti­kel ist mit Un­ter­stüt­zung des Kom­pe­tenz-Zen­trums Qua­li­täts­si­che­rung KCQ des Me­di­zi­ni­schen Diens­tes Ba­den-Würt­tem­berg ent­stan­den (pfo).

Über die Serie

Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie in Krankenhäusern, Arzt- und Zahnarztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Daher hat der Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen, zum Beispiel, welche technische Ausstattung und Qualifikationen von Ärzten, Ärztinnen und Pflegepersonal notwendig sind (Strukturqualität), wieviel Erfahrung und Expertise vorhanden sein sollte (Mindestmengen), wie die Versorgungsprozesse optimal gestalten werden können (Qualitätsmanagement) und auch, dass über Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) öffentlich berichtet werden muss (Qualitätsberichte Krankenhäuser). So können die Patientinnen und Patienten sich über die Qualität informieren und diese bei der Wahl z. B. eines Krankenhauses für einen bestimmten Eingriff berücksichtigen. Für die Umsetzung dieser Vorgaben hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) damit betraut, durch Richtlinien und Beschlüsse verbindliche Regelungen für die Krankenhäuser, Arzt- und Zahnarztpraxen aber auch für die Krankenkassen zu erlassen.

Der GKV-Spitzenverband ist als ein Träger des G-BA in den jeweiligen Gremien und Arbeitsgruppen des G-BA an der Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung maßgeblich beteiligt und setzt sich insbesondere dafür ein, die Qualität der Behandlungen für die gesetzlich Versicherten sichtbar zu machen. Die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien des G-BA sind jedoch oftmals schwer zu verstehen, und Qualitätsergebnisse nicht einfach in ihrer Bedeutung zu bewerten. Daher stellen wir in jeder Ausgabe von 90 Prozent einen bestimmten Aspekt der Qualitätssicherung ausführlich vor, um einerseits das wichtige Thema Qualitätssicherung bekannter zu machen und andererseits Hilfestellung zu bieten, die Ergebnisse besser zu verstehen.

In der Se­rie sind bisher fol­gen­de Ar­ti­kel er­schie­nen:

• Qua­li­täts-Pro­ble­me in der Ver­sor­gung von Früh­ge­bo­re­nen er­ken­nen (Aus­ga­be 19, Au­gust 2020)
• Le­ber-Trans­plan­ta­tio­nen: Min­dest­men­gen für mehr Pa­ti­en­ten­si­cher­heit (Aus­ga­be 20, No­vem­ber 2020)
• Kli­nik­wahl bei Früh­ge­burt: die ri­si­ko­ad­jus­tier­te Fall­zahl hilft (Aus­ga­be 21, Fe­bru­ar 2021)
• In­di­ka­to­ren mes­sen Qua­li­tät bei Brust­krebs-Ope­ra­tio­nen (Aus­ga­be 22, April 2021)
• Min­dest­men­gen si­chern Über­le­bens­chan­cen von sehr klei­nen Früh­ge­bo­re­nen (Aus­ga­be 23, Juli 2021)
• De­ku­bi­tus: Gu­ter In­di­ka­tor für Pfle­ge­qua­li­tät (Aus­ga­be 24, Sep­tem­ber 2021)
• Sturzprophylaxe – ein wichtiger Aspekt der Patientensicherheit (Ausgabe 25, Dezember 2021)
• Bei der Brustkrebsbehandlung ist Patientenorientierung ein wichtiges Qualitätsmerkmal (Ausgabe 26, Februar 2022)
• Frühmobilisation nach einer Lungenentzündung ist Qualitätsmerkmal für eine gute Krankenhausbehandlung (Ausgabe 27, April 2022)
• Häufige Wechseloperationen bei künstlichem Gelenkersatz können Anzeichen mangelnder Versorgungsqualität sein (Ausgabe 28, Juli 2022)
• Geburtshilfe im Krankenhaus: Kritische Ereignisse messen und reduzieren (Ausgabe 29, September 2022)
• Versorgungs-Qualität beim akuten Herzinfarkt: Noch immer erfolgen viele Notfalleingriffe zu spät (Ausgabe 30, Dezember 2022)
• Ambulant erworbene Pneumonie und der Einfluss der Corona-Pandemie (Ausgabe 31, Februar 2023)
• Qualitätsdefizite bei Früh- und Risikogeburten: Auf den Entbindungsort kommt es an (Ausgabe 32, April 2023)

Quellen

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-477

2. Lebenszeitprävalenzen von Herz-Kreislauferkrankungen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. https://www.gbe-bund.de/gbe/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=9779::Lebenszeit-Pr%E4valenz+Lebenszeit-Pr%E4valenzen (Zugriff: 04.05.2023)

3. Möllmann H, Leistner, D.M., Schulze, P.C. Kommentar zu den Leitlinien (2019) der ESC zum chronischen Koronarsyndrom. Der Kardiologe 2020; 14;482-491

4. Bundesärztekammer (BÄK); Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV); Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Version 6.0. 2022.

5. Sterbefälle (absolut, Sterbeziffer, Ränge, Anteile) für die 10 häufigsten Todesursachen (ab 1998). Gesundheitsberichterstattung des Bundes. https://www.gbe-bund.de/gbe/pkg_isgbe5.prc_menu_olap?p_uid=gast&p_aid=9832178&p_sprache=D&p_help=2&p_indnr=516&p_indsp=&p_ityp=H&p_fid= (Zugriff: 04.05.2023)

6. Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42: 1289-1367

7. Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-177

8. Koronarchirurgie. In: Schmid C, Leitfaden Erwachsenenherzchirurgie. Darmstadt: Steinkopff; 2007: 17-40. https://doi.org/10.1007/978-3-7985-1562-8_2 (Zugriff: 24.05.2023)

9. DGTHG - Leistungsstatistik 2022. https://www.dgthg.de/sites/default/files/DGTHG%20Leistungsstatistik%202022_free%20access_.pdf (Zugriff: 05.05.2023)

10. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bundesauswertung - Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen: Isolierte Koronarchirurgie - Erfassungsjahre 2020 und 2021. 2022. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2021/kchkkc/DeQS_KCHK-KC_2021_BUAW_V01_2022-07-08.pdf (Zugriff: 03.05.2023)

11. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bundesauswertung - Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen: Isolierte Koronarchirurgie - Erfassungsjahr 2020. 2021. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2020/kchkkc/DeQS_KCHK-KC_2020_BUAW_V01_2021-06-30.pdf (Zugriff: 03.05.2023)

12. Bowdish ME, D'Agostino RS, Thourani VH et al. STS Adult Cardiac Surgery Database: 2021 Update on Outcomes, Quality, and Research. Ann Thorac Surg 2021; 111: 1770-1780

13. Ribeiro AL, Gagliardi SP, Nogueira JL et al. Mortality related to cardiac surgery in Brazil, 2000-2003. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 907-909

14. Compendium - Deaths within 30 days of a hospital procedures or emergency admission. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/compendium-hospital-care/current/deaths-within-30-days (Zugriff: 12.05.2023)

15. Bridgewater B, Grayson AD, Brooks N et al. Has the publication of cardiac surgery outcome data been associated with changes in practice in northwest England: an analysis of 25,730 patients undergoing CABG surgery under 30 surgeons over eight years. Heart 2007; 93: 744-748

16. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Beschreibung der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen nach QSKH-RL. Koronarchirurgie, isoliert. Rechenregeln für das Erfassungsjahr 2019. 2020. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2019/hchkch/QSKH_HCH-KCH_2019_QIDB_V01_2020-04-29.pdf (Zugriff: 19.05.2023)

17. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Beschreibung der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen nach DeQS-RL. Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen: Isolierte Koronarchirurgie. Endgültige Rechenregeln für das Erfassungsjahr 2021 und 2020 (sozialdatenbasierte QI). 2022. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2021/kchkkc/DeQS_KCHK-KC_2021_QIDB-RR-E_V01_2022-06-15.pdf (Zugriff: 19.05.2023)

18. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2019 - Koronarchirurgie, isoliert - Qualitätsindikatoren und Kennzahlen. 2020. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2019/hchkch/QSKH_HCH-KCH_2019_BUAW_V02_2020-07-14.pdf (Zugriff: 03.05.2023)

19. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2018 - Koronarchirurgie, isoliert - Qualitätsindikatoren und Kennzahlen. 2019. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2018/hchkch/QSKH_HCH-KCH_2018_BUAW_V02_2019-07-23.pdf (Zugriff: 17.05.2023)

20. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bundesqualitätsbericht 2022 - QS-Verfahren Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen - Erfassungsjahre 2020 und 2021. 2022. https://iqtig.org/downloads/berichte/2022/IQTIG_Bundesqualitaetsbericht-2022_2022-10-28.pdf (Zugriff: 24.05.2023)

21. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bericht zum Strukturierten Dialog 2020 - Erfassungsjahr 2019. 2021. https://iqtig.org/downloads/berichte/2019/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2020_2021-11-22_barrierefrei.pdf (Zugriff: 05.05.2023)

22. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bericht zum Strukturierten Dialog 2016 - Erfassungsjahr 2015. 2017. https://iqtig.org/downloads/berichte/2015/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2016.pdf (Zugriff: 02.06.2023)

23. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Bericht zum Strukturierten Dialog 2019 - Erfassungsjahr 2018. Anhang. 2020. https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2019_EJ-2018_Anhang_2020-05-15.pdf (Zugriff: 24.05.2023)

24. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen IQTIG. Anhang zum Bericht zum Strukturierten Dialog 2020. Erfassungsjahr 2019. (online XLSX Datei 31.08.2021). 2021. https://iqtig.org/veroeffentlichungen/sd/ (Zugriff: 24.05.2023)